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【摘要】 目的 探讨由军事训练导致的跖骨应力性骨折的早期准确诊断及治疗措施。 方法 对23例军事训练中发生的跖骨应力性骨折患者的病例资料进行回顾性分析。结果 2000年1月至2010年12月间，共收治跖骨应力性骨折患者23例，占所有应力性骨折患者34.6%，经保守治疗20例，手术治疗3例，全部得到随访，均痊愈。结论 跖骨应力性骨折发病隐匿，放射学变现多样，诊断关键是结合病史与临床症状适时进行影像学检查，要与骨肉瘤，骨髓炎相鉴别。�
【关键词】
跖骨；应力性骨折；诊断
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Clinical analysis on 23 cases of metatarsal bones stress fracture
CAO Lei,LI Yi�qian.Departmenf of Qutpatient,Shanxi Military area,Shanxi,030000,China
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【Abstract】 Objective
To explore the early diagnosis and effective treatment of metatarsal bones stress fracture in military training.Methods The 23 cases of stress fractures in military training were retrospectively studied since 2000.Results In all 23 patients, all were follow �up, 20 out of the 23 patients required expectant treatment.3 underwent operation. All recovered uneventfully.Conclusion The key to diagnosis of metatarsal bones stress fracture is making an adequate and early imaging examination in light of the case history and clinical situation.�
【Key words】
Metatarsal bones;Stress fracture;Diagnosis
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作者单位：030000北京军区山西省军区门诊部
普鲁士军医Breithaupt于1855年首次报道了士兵在长途行军中发生的跖骨应力性骨折。随着在发病机制，诊断，治疗等方面的不断研究，人们对跖骨应力性骨折的认识水平也不断提高。但由于应力性骨折大多无明显外伤史,其临床表现比较隐匿, 早期X线检查难以发现, 使其首次就诊检出率仅15%左右,容易被误诊为软组织扭伤等其他疾病,甚至长期误、漏诊而产生严重后果［1］。2000年1月至 2010年12月间，我院治疗跖骨应力性骨折23例，取得较好疗效，现报告如下：�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组患者23例，均为男性。年龄18～22岁，平均20.3岁。均为新兵训练期间发病。全部为一侧受伤，左侧16例，右侧7例。受伤部位：第2跖骨9例，第3跖骨7例，第4跖骨4例，第5跖骨3例。临床症状：患处疼痛为主要症状，多呈酸胀钝痛，以训练时加剧，休息后缓解，部分人因疼痛不能坚持训练或出现跛行。查体可见，患处肿胀，压痛明显，均未触及骨擦音、骨擦感，有11例出现纵向叩击痛。X线表现：有3例仅显示骨折线, 并无骨内性或骨膜性骨痂形成像。5例骨质局部病灶硬化, 海绵质骨小梁变致密。6例骨膜增生及骨痂形成, 呈片状堆积样、葱皮样或花边样改变。9例为上述几种表现相混合。19例未发生移位，对位对线良好。4例出现移位，移位骨折部位均位于跖骨颈。�
1.2 治疗方法 有患者,一经确诊， 立即停止加剧应力性骨折发展的训练，有10例为不完全骨折，未进行固定，休息6~8周, 在此期间生活仍可以自理, 并可从事轻微体力劳动, 待局部肿痛消失后才能逐渐恢复训练。有8例为完全骨折，给予短腿石膏管型固定4至6周。对于X线平片上发现骨折移位者的4例，均为跖骨颈部位，2例给与闭合复位，经皮穿针固定，4周后拔出克氏针，短腿石膏管型继续固定2周。3例患者，行切开复位克氏针固定，并取骨折处组织行病理检查。X线检查骨折愈后再开始训练时, 运动量必须逐渐增加, 以免再发。�
2 结果�
本组病例全部得到随访，随访时间6～24个月。骨折均获得骨性愈合，愈合时间4～6 周。随访期间均未发生骨折再移位，内固定物松动或断裂以及感染。骨折处组织病检,1例显示小梁形态多样,排列欠骨规律,大小不等,数量较多。其间可见大量增生的血管及纤维组织,增生血管管腔有明显扩张。骨母细胞明显增生,围绕骨小梁周边单层或多层密集排列。另1例显示为骨小梁排列较规律,显微组织增生较明显，骨母细胞较少,细胞大小一致,不易看到核分裂。所有患者在骨折愈合后均逐渐恢复正常训练。�
3 讨论�
应力性骨折又称疲劳性骨折, 正常情况下, 人体骨骼的破骨性吸收与成骨性修复在某一应力水平保持动态平衡,若低于骨骼所能承受极限强度的应力长期反复作用于某一正常骨骼,使其骨小梁不断发生断裂、重塑, 当这种微损伤逐渐积累超过机体骨自身修复能力,即出现骨折。这属一种慢性骨损伤,具有积累性、长期性、反复性及细微性等特点［2］。�
跖骨高居足骨应力性骨折的首位。刘大雄［3］报道部队负重行军和长跑训练引起的应力骨折中,跖骨占20%～40%。在跖骨应力性骨折中,第2、3跖骨骨折的发生率最高,为39%～41%,而第4、5跖骨的发生率仅为7%～11%［4］。从足部的结构特点来看, 第2、3跖骨属于足的中间柱, 第2、3跖跗关节的活动度甚小, 而作为第一跖跗关节的内侧柱和第四、五跖跗关节的外侧柱均有一定程度的活动范围。故当足部负重时, 足的内外侧柱由于存在一定的活动度, 可将应力适当缓冲, 而中间的第2、3跖骨给予坚强的支撑, 故负重时第2、3跖骨所受的应力较大。另外, 在跖跗关节处, 3块楔骨相互嵌合形成一个突向上方的拱形结构, 内外侧楔骨向远侧突出超出中间楔骨, 从而形成一个隐窝, 接纳第2跖骨基底部, 使其牢固嵌入其中［5］, 这种结构限制了第二跖列的活动, 使第2跖骨在5块跖骨中成为抗弯、抗剪的主要构件, 足部弯曲和剪切载荷倾向于通过第2跖骨传递。在本组病例中2,3跖骨应力性骨折10例，占到76.9%。�
患者多有疼痛和软组织肿胀病史, 能坚持训练, 但休息后缓解，训练后疼痛加剧是其特点。骨折发生多在训练后4~ 12周。查体除多伴有软组织肿胀外, 纵轴叩击痛也较多见，本组中有17例出现纵轴叩击痛，占73.9%。诊断应力性骨折首选的影像学检查方法是常规X线摄片,但是应力性骨折具有积累性，长期性和反复性的特点，这使其X 线表现较为复杂。在应力性骨折发生早期，即2~4周内，X表现大多以软组织肿胀为主，此时防止漏诊应力性骨折，应结合临床表现在第4到6周复查X片，如有条件可行CT或放射性骨扫描以确诊。4周之后，随着骨骼损伤的进一步加重，以及修复再生的表现，X线片出现骨皮质边缘模糊征,部分可见丘状阴影及梭形骨皮质隆起,横形致密带,锯齿状骨折线，甚至出现呈葱皮状或花边样改变的骨膜反应。此时需要和骨肿瘤、股感染相鉴别，防止误诊。应结合患者年龄、职业及病史综合考虑, 可加摄斜位X线片或行CT 扫描以帮助鉴别，对于临床病史、X线及CT等检查均不典型的患者,应采用手术经病理进一步明确诊断。 应力性骨折的病理表现主要为增生的骨母细胞、纤维组织、新生的骨小梁,显微镜下看到的骨小梁染色一致,骨母细胞围绕骨小梁排列现象明显。虽然能看到骨母细胞的异形及核分裂像,但是细胞大小基本一致,无瘤巨细胞、软骨样分化及肿瘤性纤维组织［6］。�
总之，跖骨应力性骨折在治疗方面比较简单,预后好，但其发病多隐匿，放射学表现多样，诊断关键是结合病史与临床症状适时进行影像学检查，同时要与骨肉瘤，骨感染相鉴别，必要时行病理学检查，以防误诊。�
参 考 文 献�
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［2］ 李德权,于晓华.人体应力性骨折发生部位研究进展.东南国防医药,2009,11(5):425�428.�
［3］ 刘大雄.应力性骨折.人民军医, 2004, 47(11): 665�667.�
［4］ 陈执平,张安桢. 跖、趾骨应力的生物力学分析. 中国运动医学杂志, 2005, 24(6): 709�711.�
［5］ Gaweda K, Tarczynska M, Modrzewski K. An analysis of path omorphic forms and diagnostic diff iculties intarsometatarsal joint in juries. Int Orthop, 2008, 32(5): 705� 710.�
［6］ 祝亚猛,张春波,孟庆银.应力性骨折的病理组织学观察及临床分析.山西医科大学学报, 2009,40(1):81�83.
