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【摘要】 目的 探讨剖宫产切口妊娠的临床治疗措施。方法 回顾分析21例患者的临床资料。结果 保守治疗21例,治疗前盆腔包块 3~5 cm,治疗后包块消失,β�HCG 降至正常,1.5~2.0个月后,月经恢复正常。5例保守治疗后,仍有反复阴道流血,采用病灶部位楔形切除瘢痕修补术,患者 1~5 个月后月经恢复正常,2例大出血患者因术中出血难以控制,发现子宫前壁广泛出血坏死,病变累及肌层,为挽救患者生命,履行子宫次全切除术,术后7 d 出院,一般情况好。结论 剖宫产术后切口妊娠是一种少见的高危妊娠,应引起临床医师的高度重视,仔细病史询问,准确的B超检查是确诊的重要手段,根据病情选择合适治疗方案,保证患者的康复。�
【关键词】
剖宫产;切口妊娠;治疗
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作者单位:466300河南沈丘县计划生育医疗服务站妇产科
剖宫产切口妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵、滋养细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处,被子宫肌纤维组织所完全包绕,是一种少见而危险的异位妊娠。近年来随着剖宫产的增多,其发生率呈上升趋势。由于对此类妊娠缺乏深入了解,其首次诊断率较低,特别在基层医院仅满足于妊娠的诊断而行清宫、引产等治疗方式而致大出血。河南沈丘县计划生育医疗服务站妇产科近10年明确诊断治疗21例CSP患者,现就其临床资料进行回顾分析,探讨其临床特征和治疗措施,总结如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 我科近10年来收治CSP患者21例,患者年龄23~40岁,孕次2~7次,产次1~4次,剖宫产术次数1次为15例, 2次为5例, 3次为1例。前次剖宫产距此次CSP时间为10个月到10年,均为子宫下段横切口。21例患者中, 14例在我院首诊, 7例急诊转入。15例有停经史,停经时间为42~91 d, 3例人工流产术后半个月至1个月, 3例药物流产后半个月至1个月。�
1.2 临床表现 本组21例患者均表现为阴道出血,其中大出血者10例,少量出血伴下腹痛7例,少量出血不伴明显下腹痛4例。3例人工流产术后和3例药物流产术后半个月到1个月之间仍有持续或不规则阴道出血,量多于月经。4例停经后阴道出血,外院B超诊断为“难免流产”行清宫术,术中发生大出血。妇科检查:宫颈未见异常,宫颈管存在,子宫不同程度增大,子宫前下段可触及不均质包块。�
1.3 影像学诊断 21例患者血β�HCG 300~25 480 U/L均明显高于正常值,尿β�HCG均阳性;9例患者B超显示子宫增大,宫腔线清晰,宫腔内未见妊娠证据。子宫下方不均质占位病变突向膀胱或浆膜,直径均大于4.2 cm,周边血流丰富。6例患者B超可见子宫前下段妊娠囊,其中3例囊内未见胎芽及胎心搏动。6例子宫下段处包块破裂,腹腔可见液性暗区,子宫下段瘢痕处表现为异常低回声区或混合性包块,下段肌层变薄或边界不清。人工流产者见子宫下段瘢痕处杂乱回声团,内不规则无回声,边界不清,向浆膜面突出。�
1.4 治疗方法 本组21例患者均行药物保守治疗,其中17例获得成功,患者均予以米非司酮15 mg,口服,2次/d,继服5 d,甲氨蝶呤(MTX)50 mg,深部肌内注射,1次/d,共用5 d,停经时间超过50 d者加用宫外孕Ⅰ号煎服,连续5 d。同时予以抗生素预防感染及止血支持治疗,治疗1 周后根据B超及血β�HCG复查结果决定是否追加治疗,4例大出血患者行手术,2例行病灶部位楔形切除术,2例行子宫次全切除术,术后发现病变累及肌层。所有患者均行病理检查证实为妊娠组织。�
2 结果�
保守治疗21例,治疗前盆腔包块 3~5 cm,治疗后包块消失,β�HCG 降至正常,1.5~2.0个月后,月经恢复正常。5例保守治疗后,仍有反复阴道流血,采用病灶部位楔形切除瘢痕修补术,患者 1~5 个月后月经恢复正常,2例大出血患者因术中出血难以控制,发现子宫前壁广泛出血坏死,病变累及肌层,为挽救患者生命,履行子宫次全切除术,术后7 d 出院,一般情况好。�
3 讨论�
剖宫产子宫切口妊娠是剖宫产术后罕见而危险的妊娠类型,其病因尚不明确[1],目前认为剖宫产造成的子宫内膜及肌层损伤和瘢痕形成是主因,滋养细胞侵入子宫肌层生长,植入穿透宫壁,随着妊娠进展造成子宫破裂及大出血。子宫内膜间质蜕膜缺如或缺陷、剖宫手术中切口缝合错位及感染、愈合不良、子宫下段致切口位置过高、多次宫腔操作等均可诱发CSP。其临床特点为:剖宫产病史;停经后有不规则阴道流血,尿β�HCG阳性;清宫术中大出血或清宫术后反复阴道出血;术前血 β�HCG阳性;B超或彩色多普勒检查子宫下段不均质团块,血流丰富或孕囊。该妊娠类型因其没有明显特点,常致误诊[2]。在基层医院诊断率低,原因为医院诊疗技术欠缺,B超医生对不均质肿物及孕囊位置判断不清,妇产科医师仅满足于妊娠的诊断。�
近年来随着剖宫产的上升趋势,其切口妊娠也有上升趋势,在有剖宫产史的妊娠中超过宫颈妊娠,早期诊断及处理非常重要[3]。目前诊断主要依靠:询问病史及妇查,对于有1次或1次以上剖宫产史,人工流产史,本次早孕有阴道流血,宫体下段膨大者应以重视;血β�HCG阳性,但尿β�HCG阴性者不能排除;B超是常用的可靠方法,可用腹部超声或腔内超声,可在子宫峡部前壁发现孕囊,孕囊与膀胱之间距离<5 mm,孕囊与膀胱之间肌层有缺陷,磁共振及内镜对诊断该妊娠类型也有帮助。本组采取保守治疗,以杀死胚胎,保留子宫,保持生育能力为目的。甲氨蝶呤和米非司铜片联合应用,对于孕期>60 d 者加用异位妊娠1号可提高疗效,MTX 可有效杀死胚胎,而米非司酮则能使绒毛和蜕膜组织发生坏死,两种药物联用可取得较好的效果,保留了生育能力。�
总之,剖宫产术后切口妊娠是一种少见的高危妊娠,应引起临床医师的高度重视,仔细病史询问,准确的B超检查是确诊的重要手段,根据病情选择合适治疗方案,保证患者的康复。�
参 考 文 献�
[1] 金伟.腹腔镜手术治疗异位妊娠11例报告.中国医药导报,2008,5(12):159.�
[2] 张生平.剖宫产子宫切口妊娠临床分析.中国当代医药,2010,17(8):164�168.�
[3] 纪宝凤.剖宫产切口妊娠16例临床分析.中国计划生育和妇产科,2011,3(3):73.