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中图分类号：R714.1 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2008)-9-0034-01 摘要：目的 探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式。方法 对89例剖宫产术后再次妊娠孕妇的分娩方式及相关问题进行回顾性分析。结果 89例中择期剖宫产55例,阴道试产34例,22例试产成功,成功率64.7%。结论 单纯疤痕子宫作为再次剖宫产的指征是不合理的,如果没有明显的再次剖宫产的指征,给予孕妇试产机会是比较安全合理的方法。
关键词 剖宫产 再次妊娠 分娩方式
近年来,随着剖宫产率的上升,剖宫产后再次妊娠率亦随之增加,疤痕子宫易发生子宫破裂,危及母婴安全,传统多以再次剖宫产结束分娩。笔者对我院89例剖宫产术后再次妊娠分娩者临床资料进行回顾性分析,旨在探讨剖宫产术后再次妊娠的最佳分娩方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年5月～2006年8月我院共收住剖宫产后再次妊娠孕妇89例,年龄22～45 岁,平均29.5岁,孕周34～42周,平均38.2周,两次剖宫产间隔年限5年38 例。前次手术为子宫下段横切口者87例,子宫体部纵切口者2例。
1.2 前次剖宫产指征 胎儿宫内窘迫26例,社会因素19例,头盆不称15例,臀位12例,前置胎盘3例,妊娠高血压疾病10例,妊娠合并内科疾病4例。
1.3 前次剖宫产再次妊娠阴道试产指征 ⑴前次剖宫产术式为下段横切口,术中无切口撕裂,术后愈合良好,无感染。⑵前次剖宫产距此次妊娠时间2年以上。⑶前次剖宫产指征不复存在,又未出现新的剖宫产指征。⑷B超检查子宫下段切口愈合好,产前B超子宫疤痕均匀一致,厚度> 3mm［1］。⑸此次妊娠具备阴道分娩条件,分娩诸因素不存在异常。⑹无严重产科并发症和内科合并症。⑺孕妇及家属了解阴道试产与再次剖宫产的利弊后同意阴道试产。⑻在备血,严密观察产程进展及胎心变化,有随时手术抢救的准备下试产。
1.4 试产过程中的监护要求 临产后须专人守护观察,可合理谨慎使用缩宫素,随时做好开腹手术的准备,一旦出现胎儿宫内窘迫,头盆不称或先兆子宫破裂及时改行剖宫产,适当助产缩短第二产程,禁忌实行困难的手术助产及腹部加压,产后注意探查宫腔,尤其是子宫下段疤痕处是否完整。
2 结果
89例中择期剖宫产55例,阴道试产34例,产程中改行急诊剖宫产12例,阴道分娩成功22例。择期剖宫产指征分别为拒绝试产要求剖宫产22例,此次剖宫产同时要求输卵管结扎10例,前次剖宫产指征依然存在10例(骨盆狭窄畸形4例,臀位3例,巨大儿2例,前置胎盘1例) ,前次剖宫产距此次妊娠不足2年或疑有子宫切口愈合不良者8例,子宫体部纵切口2例,妊娠期高血压疾病重度子痫前期2例,双胎1例。本组中无一例子宫破裂。术中出血超过500ml者9例,平均出血量约370ml ,新生儿窒息3例。
阴道试产34例中,试产成功22例,成功率64.7%,其中自然分娩20例,低位产钳助产2例。分娩后常规检查宫腔无一例子宫破裂,产后出血超过500ml者4例,平均出血量约230毫升,新生儿窒息2例。试产过程中急诊行剖宫产12例,其中胎儿宫内窘迫4例,宫缩乏力4例,产程停滞3 例,先兆子宫破裂1例。
3 讨论
剖宫产术后再次妊娠是剖宫产还是阴道分娩,长期以来一直存在争议。由于近年剖宫产手术水平不断提高,子宫切口愈合情况明显改善,而且医院具有随时输血、手术的条件使疤痕子宫产妇阴道试产机会增加。国内外文献报道,剖宫产术后阴道分娩的成功率在34.1%～90.1%之间［2］,本文成功率为64.7%。这说明单纯疤痕子宫并不是再次剖宫产的绝对指征。剖宫产术后再次妊娠,只要严格掌握阴道试产的适应症和禁忌症,合理选择对象,加强产程监护,可以提高阴道试产的成功率。因为阴道分娩可以减少再次剖宫产加重盆腹腔脏器的粘连、术后发热、腹壁切口愈合不良及恶露时间长等并发症。只要试产过程中用心观察,及时发现胎儿宫内窘迫、先兆子宫破裂、产程停滞等,发生严重母婴并发症的机率会大大降低。
再次剖宫时术中应仔细探查子宫疤痕愈合情况,有无破裂或不全破裂,行子宫下段横切口时以避开原疤痕为宜,因为疤痕组织增生弹性差,在疤痕处钝性分离子宫肌层不易把握切口方向,容易造成撕裂,增加切口出血并且不利于愈合。子宫下段横切口具有出血少愈合好的优点,对于前次剖宫产切口粘连不严重,下段可以暴露的,分离粘连后可行子宫下段横切口,但如果子宫下段粘连严重或子宫下段血管曲张或形成不良,可采用子宫体部剖宫产。
参考文献
［1］ 吴钟瑜. 实用妇产科超声诊断学〔M〕.天津:天津科技翻译出版公司,2000，265.
［2］ 耿正慧,马楠. 剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择〔J〕.中国实用杂志,2000,16 (5):275-276.
