【www.zhangdahai.com--就职竞职演讲稿】
[中图分类号]R737.33 [文献标识码]D [文章编号]1672－4208(2010)19－0087－02 入院情况：因“停经4个月，双下肢水肿半月，血压升高3天”于2005年10月6日入院。现病史：患者末次月经2005年6月6日，停经40d时自测尿早早孕(+)，早孕反应较轻。于孕3个多月时发现双下肢水肿，休息后可缓解，未诊治。3d前感头部不适，自测血压升高，数值不详，遂前往当地市中医院就诊，诊断为：4个月妊娠、妊娠高血压综合征(重)、妊娠合并肾炎?为求进一步诊治而转入市中心医院。患者自发病以来，无头晕、眼花，无咳嗽、咳血，无恶心、呕吐、腹部不适，无阴道流血。饮食睡眠正常，大小便正常。既往史：既往无高血压、肾炎病史。孕3产1存1流1。查体：青年女性，发育正常，双眼睑轻度浮肿，腹壁水肿，双下肢轻度水肿。体温36.8℃，脉搏84次／min，呼吸21次／min，血压160／110mmHg。产科检查：宫底平脐，触及胎块，胎位不清，多普勒超声检查闻及胎心，140次／min。辅助检查：尿蛋白(+++)，尿潜血(+)；凝血系列检查：部分凝血活酶时间(AFIT)38.4s，余正常；肝功能检查：谷丙转氨酶(ACT)67.5U／L，谷草转氨酶(AST)75.10U／L，总蛋白(TP)49.23g／L，碱性磷酸酶(ALP)24.0g／L；彩色超声检查：符合4个月妊娠，胎盘内见多个小透声区。入院诊断：(1)17+3周妊娠；(2)重度妊娠高血压综合征?
治疗经过：考虑患者重度妊娠高血压综合征且肝功能受损，不易继续妊娠，建议终止妊娠。因孕周仅17+3周，胎儿无存活可能，向孕妇及家属讲明病情后，其理解并同意终止妊娠。行水囊引产。但水囊引产加催产素引产失败，改用雷夫诺尔引产。在引产期间同时给予镇静、降压、抗菌等治疗。患者于10月12日娩出一死胎，约4个多月大，内脏外翻畸形。胎盘较正常孕4个月的胎盘面积大1倍左右，其中满布直径约0.5～1.0cm的水泡状结构，未见明显的胎盘小叶，行清宫术。术中出血700～1000ml，给予输红细胞2U。胎盘送病检。术后血压维持在120～130／70～90mmHg范围内。患者于10月14日自动出院。未随诊。术后病理报告为胎盘绒毛部分伴有水肿，部分滋养细胞略增生，符合部分水泡状胎块。
讨论水泡状胎块即葡萄胎，系妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄，称为葡萄胎。分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。在葡萄胎中，多数胎盘绒毛组织全部变为葡萄胎组织，滋养细胞增生活跃，无胎儿，脐带或羊膜囊成分存在，这一类型的葡萄胎称为完全性葡萄胎，也就是平常常说的葡萄胎。然而有少数病例，胎盘绒毛只有部分发生水肿变性，滋养细胞增生不活跃，并可见胎儿、脐带或羊膜囊成分，这一类型的葡萄胎即称部分性葡萄胎。部分性葡萄胎也常表现出与完全性葡萄胎同样的临床表现。如停经、不规则阴道出血，以及腹痛、妊娠呕吐等。但子宫增大多与实际停经月份基本相符。部分性葡萄胎多在清官后才得以病理诊断，术前与完全性葡萄胎不容易鉴别。部分性葡萄胎的恶变机率明显低于完全性葡萄胎，为2％～5％。但清宫术后仍应严密随诊血绒毛膜促性腺激素的水平，一旦恶变，应予积极化疗。本例即为部分性葡萄胎，但遗憾的是术后未随诊。葡萄胎和胎儿共存的原因尚不清楚。1970年Clark等提出两种看法：(1)双胎妊娠：一胎发育正常，另一胎发育为葡萄胎；(2)单卵单胎，受精卵染色体异常，胎儿畸形率增加，同时胎盘葡萄样变。性。目前关于其机制未见有新的观点提出。因此，葡萄胎合并妊娠一经诊断，若无重度妊娠高血压综合征等危及母亲生命的情况，也可继续妊娠，但必须加强产前监护。本例患者因同时并发重度妊娠高血压综合征，所以立即终止妊娠，以免病情发展危及产妇的生命。但本例患者在术前没有明确诊断，由此可见超声的诊断在此具有举足轻重的作用。
