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【摘要】 目的 探讨长期用糖皮质激素患者实施外科手术吻合口瘘的预防方法和如何提高其手术应激耐受能力。方法 对5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗患者，采用围手术期保护性使用糖皮质激素、纠正低蛋白血症、无创伤性缝线缝合、吻合口针眼涂抹医用胶及包绕止血纱布等围手术期治疗措施。结果 本组无肾上腺功能不全和吻合口瘘发生，但术后并发腹壁切口感染、肺内感染及死亡各1例。结论 对长期用糖皮质激素患者，围手术期保护性应用激素和综合预防措施，可有效预防吻合口瘘和提高手术应激耐受能力。
【关键词】激素;吻合口瘘
虽然糖皮质激素具有抗炎、解毒等作用，但长期使用糖皮质激素会影响手术创口愈合和降低机体的手术应激耐受能力[1-5]。这类患者倘若接受胃肠道手术治疗，其发生吻合口瘘的机会明显较一般人群增高。如何防止实施胃肠道手术时出现吻合口瘘和提高手术应激耐受能力是临床上面临的一个重要问题，现将我科收治患者和国内文献经验总结报告如下。
1 临床资料
1986年1月至2006年11月间，我们收治外科治疗患者中有5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗，用糖皮质激素治疗的原发疾病有Crohn’s病1例，慢性肾小球肾炎、尿毒症接受肾移植1例，天疱疮1例、慢性支气管炎1例；其中男4例,女1例，平均55．6岁。
2 结果
作者单位：124010辽宁省盘锦市第一人民医院普外二科（梁毕科 肖旭波）;
温州医学院附属第一医院普外科（韩少良 郑晓风）
基础疾病分别是胃癌2例、胃溃疡穿孔1例、Crohn’s病及急性穿孔性阑尾炎，平均口服肾上腺皮质激素15．6个月（10～36个月），手术方式分别是胃远端大部切除术4例、小肠切除术1例及阑尾切除术1例，术后并发症包括腹壁切口感染1例、肺内感染1例及术后16 d死亡1例。
3 讨论
3．1 围手术期糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护 提高长期使用糖皮质激素患者的手术应激耐受能力，是平安度过围手术期的首要问题。正常人每天分泌约20 mg的氢化可的松，在应激状态下其分泌量可达基础量的10倍以上[1,2,4]。而长期应用激素治疗的患者，其肾上腺素功能处于相对不足，且在手术这个应激状态下不能应激性分泌相应糖皮质激素，有诱发肾上腺功能不全的危险性[1-7]。有人统计6 947例泌尿外科患者并发肾上腺皮质功能不全仅为0．01%，心脏手术患者9346例仅发生5例（0．1%）[3,8]。后来发现围手术期保护性应用糖皮质激素可预防肾上腺皮质功能不全[2,7]。
关于糖皮质激素围手术期用量，目前多数学者认为[1-7]①长期使用糖皮质激素患者的预防性使用剂量，取相当于外科应激所需要的剂量即可；②应在术前依据手术侵袭的大小、时间的长短来判断补充激素的危险性；③小手术如在局部浸润麻醉下即可完成的手术或手术时间不足1 h，因下丘脑-垂体-肾上腺皮质（PHA）轴的反应不大，不一定补充激素，尤其是剂量过大时反而有害[8,9]。一般认为对这类患者，在围手术期使用糖皮质激素的剂量是术前肾上腺分泌量的1～4倍。
作者结合文献及自己经验，围手术期糖皮质激素保护性用药如下：①小手术（如腹股沟斜疝修补术）：常规使用氢化可的松25 mg或其他制剂的等效剂量即可。但对并发哮喘长时间用药泼尼松5 mg治疗者，术前增加泼尼松5 mg，术后第1天平顺，而第2天则可恢复原先的剂量;②中等手术（如胆囊切除术、子宫次全切除术等）：常规使用氢化可的松50～75 mg/d、1～2 d即可。但对如并发系统性红斑狼疮使用泼尼松10 mg 治疗者，则应在术前用泼尼松10 mg，术中静脉滴注氢化可的松50 mg，术后第1天静脉滴注氢化可的松20 mg,1次/8 h，氢化可的松总量60 mg；术后第2天可酌情恢复原先治疗剂量;③大手术（如食管胃切除术、胰头十二指肠切除术体外循环下开胸心脏手术等）：常规使用氢化可的松100～150 mg/d、2～3 d。如对溃疡性结肠炎患者应用泼尼松40 mg/d数年，实施全结肠切除术则在术前2 h用泼尼松40 mg，以后每8 h静脉滴注氢化可的松50 mg，术后48～72 h持续使用。
大手术糖皮质激素的围手术期具体用药方法：①手术前2 h，琥酸氢化可的松100 mg肌内注射；②手术前1．5 h，开始静脉滴注氢化可的松100 mg，1次/8 h，持续24 h；③手术后立即给予氢化可的松50 mg肌内注射；④术后2 h及4～8 h各用药1次，一般从术后次日起，可恢复患者日常的维持剂量。
3．2 胃肠道手术时吻合口瘘的预防方法 长期使用糖皮质激素患者实施胃肠道手术时，如何预防吻合口瘘是普外科面临的又一个课题，可采取如下措施：
3．2．1 一般预防措施
3．2．1．1 术前预防措施 纠正低蛋白血症、胃疾病患者常规术前禁食1～2 d、大肠疾病手术患者实施严格的肠道准备。
3．2．1．2 术中预防措施 应用无创伤性缝线、吻合口针眼涂抹医用胶、充分的胃肠减压,有经济条件的患者可采用器械吻合，因为钉合后吻合钉位于管腔内，不易造成吻合口瘘。
3．2．1．3 术后预防措施 反复补充白蛋白及血浆制剂、应用TPN、应用生长激素（思真）与生长抑素（如善得定和施他宁）。
3．2．2 手术中吻合口瘘预防措施
3．2．2．1 缝线与缝针的选择 长期用糖皮质激素患者缝合时应选择细针和细线，最好是医用无损伤缝合针线[2]。所谓的无损伤针线是针体圆润，针孔直径几乎与缝线直径等同，不同于传统的针眼穿线的缝针，其针眼直径明显较缝线直径大。即可避免缝线通过针孔之处在缝线周围存在空隙，当胃肠管内压增大时，胃肠液可通过此间隙溢出形成（小的）吻合口瘘，或者细菌可在此间隙中滋生繁殖，形成小脓肿而造成肠瘘。
3．2．2．2 肠道减压 术毕保持肠道空虚时确保吻合口在无张力的条件下顺利愈合的条件之一。在施行肠切除和吻合之前，需设法将近段肠内容物尽量挤到远端，当肠内容物不太多时，可将其挤入拟切除肠段中一并切除。如切除肠段不能容纳，则可将其挤入大肠并经肛门排出。在大肠梗阻手术时，需进行彻底的肠道减压。
3．2．2．3 医用胶的吻合口涂抹与止血纱布包绕 现代创伤理论认为吻合口裂隙在6 h以后才被凝结的血浆所封闭，故6 h之内存在吻合口裂隙是发生吻合口漏的原因之一。为此，作者在完成吻合后立即涂抹一层医用胶或止血纱布包绕，以消灭6 h内的吻合口裂隙，这对预防吻合口漏起一定作用。
3．2．2．4 肠内营养的实施 对于经济状况不是很好的患者，可术中留置肠内营养管，并可术后早期开始肠内营养，并应用谷氨酰胺制剂（如安凯舒、力肽等）。
3．3 长期应用糖皮质激素与手术并发症 Post等[10]统计进行658个消化道吻合的429例Crohn病外科患者，术后并发症率为9．7%，4%患者进行了第2次手术，且总的手术死亡率为0．5%。Reding等[6]收集了55例长期应用肾上腺皮质激素的外科手术患者，他们基础疾病包括支气管肺疾病27例（P组）和非支气管肺疾病13例（NP组）。P组平均应用激素24个月（1～408个月），NP组平均用激素6个月（1～240个月）（ P
参考文献
1 张延龄.围手术期一次剂量糖皮质激素的作用.国外医学外科学分册,2002,30(4):224-225.
2 刘颖斌,彭淑镛,彭承宏,等.长期应用糖皮质激素患者术后吻合口瘘的预防.中国实用外科杂志,2001,21(6):339-340.
3 刘家奇.长期应用激素患者合并外科疾病的手术治疗和体会.广西医学,1987,(6):293-295.
4 王卫民,张澜,张静涛,等.长期应用肾上腺糖皮质激素患者的围手术期处理.中华腹部疾病杂志,2003,3(8):594-595.
5 Axelrod L.Perioperative management of patients treated with glucocorticoids.Endocrinol Metab Clin North Am,2003,32(2):367-383.
6 Reding R,Michel LA,Donckier J,et al.Surgery in patients on long-term steroid therapy:a tentative model for risk assessment.Br J Surg,1990,77(10):1175-1178.
7 Hermus AR,Zelissen PM.Diagnosis and therapy of patients with adrenocortical insufficiency.Ned Tijdschr Geneeskd,1998,142(17):944-949.
8 Bruewer M,Utech M,Rijcken EJ,et al.Preoperative steroid administration:effect on morbidity among patients undergoing intestinal bowel resection for Crohn disease.World J Surg,2003,27(12):1306-1310.
9 Jacke J,Bolder U,Herrmann A,et al.long-term risk of gastrointestinal tumor recurrence after postoperative treament with recombinant human growth hormone.J Paraenter Enter Nutr,2000,24(3):140.
10 Post S,Betzler M,von Ditfurth B,Schurmann G,Kuppers P,Herfarth C.Risks of intestinal anastomoses in Crohn’s disease.Ann Surg，1991，213(1):37-42.
