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【摘要】目的探讨嗜麦芽寡养食单胞菌肺部感染的现状及对策。方法 嗜麦芽寡养食单胞菌肺部感染患者临床表现、X光影像及实验室资料48例,呼吸道分泌物标本用常规方法分离培养,并进行菌种鉴定及药敏测定。结果嗜麦芽寡养食单胞菌肺部感染的临床表现无特征性,绝大多数为医院内感染(45/48)占93.7%。易感因素有:长期大量经验性使用广谱抗生素,免疫抑制剂及化疗药物的使用,机械通气及侵入性操作,年老、免疫功能低下及住院时间长等。嗜麦芽寡养食单胞菌耐药机制复杂,对多种常用抗生素耐药,处理不当可导致ICU内易感人群中流行。结论减少易感因素,早作病原学检查,针对性联合应用TMP-SMZ头孢派酮/舒巴坦或左旋氧氟沙星等,可提高该菌的清除率。�
【关键词】嗜麦芽寡养食单胞菌;肺部感染;易感因素;耐药
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嗜麦芽寡养食单胞菌属非发酵菌,是院内感染的常见致病菌之一,其对多种抗生素耐药,治疗有一定困难。现总结我院近3年来嗜麦芽寡养食单胞菌肺部感染48例,报告如下。�
1对象和方法�
2004年2月至2007年2月住院病人共48例,男34例,女14例,年龄56~89岁。基础疾病:COPD 31例,脑血管意外7例,肺癌并阻塞性肺炎5例,红斑狼疮1例,糖尿病2例,肺脓肿1例,胸腹联合外伤1例。病人来源:ICU26例,呼吸科病房7例,普通病房15例。�
1.1诊断标准①发热,咳嗽,咳痰和/或气促;②肺部可闻及干湿性�音;③肺部X线或CT有肺实变、斑片状或大片浸润阴影;④痰液或呼吸道分泌物培养见嗜麦芽寡养食单胞菌,优势菌或纯培养2次以上。同时符合4点诊断为嗜麦芽寡养食单胞菌肺部感染。符合院内获得性肺炎标准[1]者,为院内获得性嗜麦芽寡养食单胞菌肺部感染。1.2留取标本方法漱口后取深部痰送检,使用机械通气或无力咳痰者用一次性无菌吸痰管,连接一次性痰液收集器,深部吸痰或用纤支镜加保护性毛刷取呼吸道分泌物标本,所得痰液标本立即送检。细菌室将合格标本接种于血平板,常规方法培养分离纯化。采用美国德灵公司Microscan-4微生物全自动分析仪及其配套试剂进行菌种鉴定及药物敏感测定。�
2结果�
①48例中,医院内感染者45例,占93.7%;②基础疾病:具有1种基础疾病的33例;2种组以上基础疾病者15例;使用免疫抑制剂治疗者3例,进行化疗者3例;③使用抗生素情况:发生嗜麦芽寡养食单胞菌感染前均有使用抗生素史,使用抗生素时间为18~32 d。其中,使用2种组抗生素的5例,3种抗生素的11例,3种以上的32例。曾使用的抗生素主要为:头孢呋辛、头孢拉定、头孢曲松、氨苄西林、阿莫西林、亚胺培南等;④临床表现:咳嗽46例;咳痰44例;咳脓痰28例;发热40例;气促或原有气促加重40例,发绀11例;肺部湿�音或原有湿�音增多45例,干性�音12例;⑤X线及CT表现:肺实变6例,肺大片模糊阴影14例,斑片状阴影28例,伴少量胸积液5例;⑥实验室检查:血白细胞总数>10×10�9/L者39例,80%者43例;⑦混合感染26例,其中合并铜绿假单胞菌感染5例,白色念珠菌感染4例,金黄色葡萄球菌感染1例,溶血鲍曼不动杆菌3例,肺炎克雷伯菌3例,阴沟肠杆菌3例,大肠埃希氏菌2例;⑧药敏测定结果见表1;⑨转归:根据药敏用药后39例嗜麦芽寡养食单胞菌转阴,3例替换,3例未消除;清除率为93.3%。死亡10例,死于原发病7例,死于嗜麦芽寡养食单胞菌感染2例,死于其他感染1例。�
3讨论�
本组嗜麦芽寡养食单胞菌肺炎患者,发生于院内感染的占绝大多数,其中又以ICU病房为多(26例),2006年12月至2007年1月期间,ICU中发生嗜麦芽寡养食单胞菌院内获得性肺炎9例,有流行的趋势。追寻其源头,首次发生感染病例为1例COPD患者,长时间使用机械通气,长时间应用广谱抗生素,并留置深静脉导管、尿管、胃管。随后发生感染的病例,均符合以下的条件:①住院时间长24~60 d;②先后使用过多种抗生素(如头孢呋辛、头孢曲松、头孢他定、亚胺培南等其中2~3种);③年老(平均年龄66岁);④应用机械通气(8/9例);⑤侵入性操作(9/9例)。而不具备以上易感条件的同期入住ICU的患者,则发生该菌感染的甚少,说明嗜麦芽寡养食单胞菌肺部感染,其产生和流行并非偶然,而是患者自身条件和多种危险因素相互作用的结果。在发现ICU中感染该菌频率较高后,立即采取了分散、隔离措施,对空间空气及呼吸机等器械严格消毒,阻断其传播途径,控制了感染的继续传播。�
从文献资料观察,嗜麦芽寡养食单胞菌肺感染临床表现无明显特异性,其咳嗽,咳痰,发热征状及X线表现均与一般的细菌性炎症表现相似,故病原学的检查十分重要。该菌为条件致病菌,可因宿主免疫力低下或不合理使用抗生素造成细菌定位转移,引起内源性感染。在首次培养出该菌后,应立即行病原学复查,并检查有无该菌的易感因素,如大量应用广谱抗生素及免疫抑制剂,侵入性操作,使用机械通气等,结合临床表现,如患者的咳嗽,咳痰情况变化,是否发热,X线表现及血象等,鉴别是该菌的定植或感染,以便及时针对性用药。�
嗜麦芽寡养食单胞菌耐药种类多样,机制复杂,对多种抗菌药物表现出的抗性与外膜渗透屏障、外排系统、各种酶类及迅速突变的靶位有关,其中多重外排系统,是嗜麦芽寡养食单胞菌固有和获得性多重耐药重要原因[2]。尤其是对碳青霉烯类抗生素天然耐药。所以,对一些重症感染患者,亚胺培南等抗生素的使用,使得该菌感染的危险性增加。嗜麦芽寡养食单胞菌的感染,使这些重症患者的救治更加困难。从表1可见,大多数菌株对大部分的3、4代头孢菌素耐药,而仅有TMP-SME、头孢哌酮/舒巴坦。左旋氧氟沙星等为数不多的几种抗生素有较好的抗菌治性。由于目前临床上较少使用TMP-SME治疗细菌感染性疾病,故用来抗该菌的感染,效果较好。为取得更好的疗效,主张联合用药。本组该菌阴转的39例患者,均是使用了TMP-SME联合头孢哌酮/舒巴坦,或左旋氧氟沙星联合治疗。除应用敏感抗生素外,积极治疗混合感染,提高机体免疫力,去除诱因也是十分重要的。对机械通气的患者,加强气道护理,严格遵守吸痰时无菌操作,严格消毒,定期处理呼吸机管道及湿化瓶,对预防该菌感染有重要意义。�
参考文献�
1中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-203.�
2Valdezate S, Vindel A, Echeita et al. Anticrobial susceptibilitiesof unique Stenotrophomanas maltophilia clinical strains .AntimicrobAgentsChemothen, 2001,45(15):1581-1584.�
注:“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”