【www.zhangdahai.com--卫生防疫公文】
【摘要】 目的 探讨甲氨蝶呤（MTX）用药途径及剂量对预防输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠（PEP）发生的效果，为临床提供实用的方案。方法 将保守性手术治疗后的168例输卵管妊娠患者随机分成两组，A组（88例）术中给予MTX 20 mg 患侧输卵管系膜内注射；B组（80例）MTX 50 mg 术中肌内注射。所有患者均于术后1、4、7、11、14 d测定血β-HCG，观察其下降情况及PEP的发生率、用药物后的毒副作用。结果 术后24 h血β-HCG值均较术前明显下降(＞50％)，但两组间差异无显著性；术后4 d两组间无明显差异，术后7、11天两组间差异显著（P＜0．01），A组所有患者于术后11 d血β-HCG值均转阴（＜25IU/L），而B组在术后14 d才转阴。A组无1例发生PEP，B组发生2例（2．5%）,差异无显著性(P>0．05)。B组中有15%(12/80)的患者出现了用药后的毒副反应。结论 MTX 20 mg术中注入患侧输卵管系膜内是预防持续性异位妊娠的实用、高效方案。�
【关键词】 MTX；预防； 保守性手术； 持续性异位妊娠��
The discussion of treatment options on MTX in prevention of persistent ectopic pregnancy GU Hai-yan,CHENG Qiu-rong ,LIN Tong .Department of Obstetrics and Gynecology,The Affiliated Hospital of JiShou University,HuNan 416000,China�
【Abstract】 Objective To explore the the effect of methotrexate(MTX) on preventing persistent ectopic pregnancy after conservative operation and to provide practical clinical treatment programmes. Methods 168 patients with tubal pregnancy who underwent conservative operation were divided into two groups randomly, group A(88) with MTX 20 mg local injection into fallopian tube lumen, and group B (80)with MTX 50 mg local injection. Serum β-HCG values was examined after operation and the occurrence of PEP or side reactionswere observed in all of patients Results There was 2 case of PEP in group B(2．5％), while there was no one in group A, and the difference was not statistically significant(P>0．05) . Serum β- HCG in both groups descended significantly in 24 hours after operation, and the difference was not statistically significant in 4 days;however the difference was statistically significant in the 7,11days after operation (P＜0．01）. Serum β-HCG of group A turned into negative in 11 days（＜25IU/L）and while group B was in 14 days. The rate of the side reaction in group B was 15％. Conclusions MTX 20 mg local injection into fallopian tube lumen in preventing persistent ectopic pregnancy is effective and highly successful.�
【keywords】 Methotrexate(MTX)；Prevent； Conservative operation；Persistent ectopic pregnancy�
近年来，异位妊娠的发病率逐年上升且有年轻化的趋势[1]，患者对保留脏器完整性的意愿也逐渐增强，保守性手术明显增多[2]，如何减少与预防随之而来的持续性异位妊娠的发生，已成为临床医生关注的课题。本文回顾性分析了168例输卵管妊娠患者行保守性手术后，MTX的不同途径及不同剂量的治疗对预防持续性异位妊娠的效果，期望为临床提供实用、高效、安全的治疗方案。�
１ 资料与方法�
1．1 一般资料：2003年1月至2006年2月共有168例输卵管妊娠患者在我院行保守性手术。其中腹腔镜手术98例，开腹手术70例。有异位妊娠病史者50例（29．8%），其中21例已切除一侧输卵管，12例再次同侧输卵管妊娠。所有病例均经手术及病检确诊。�
1．2 保守手术适应症：①患者有生育要求；②患者有保留脏器完整性的强烈愿望；③对侧输卵管缺如或阻塞（粘连、积水、堵塞）；④无内科合并症。�
1．3 手术方式：将168例患者随机分成两组：A组88例，B组80例。术中根据不同妊娠部位选择相应手术方式：妊娠位于伞部行妊娠物挤出术，妊娠位于峡部波及管腔长者或妊娠位于壶腹部的采用线形切开，妊娠位于峡部波及管腔短且管腔破坏相对严重或线行切开取胚后创面渗血严重则采用病变段切除端端吻合术。�
附加手术：对侧输卵管伞部闭锁者均行造口术。盆腔粘连者行粘连分解及粘连带切除术�
1．4 用药方法：A组于术中彻底清除妊娠物后予MTX 20 mg注入患侧输卵管系膜内，B组在术中予MTX 50 mg肌内注射。�
1．5 术后处理：所有患者均于术后1、4、7、11、14 d复查血β-HCG值，监测其下降情况及持续性异位妊娠发生率、用药后的毒副作用。术后血β-HCG下降缓慢（间隔3 d 2次血β-HCG下降＜20%或3周内血β-HCG仍未转阴）或降后又升或不降反升，伴或不伴附件包块和腹腔内出血需药物或再次手术治疗者诊断为持续性异位妊娠[3、6]。�
２ 结果 �
2．1 两组患者年龄、婚育史、停经时间、治疗前血β-HCG值差异无统计学意义（P>0．05）。�
2．2 两种方法治疗后效果比较 见表1。�
2．2．1 持续性异位妊娠发生率 A组无一例发生。B组发生率为2．5%（2/80），均为腹腔镜术后，1例因血β-HCG下降缓慢而加用甲氨蝶呤50 mg肌内注射，10 d内血β-HCG转阴；另一例因腹腔内出血于手术当天再次行腹腔镜下患侧输卵管大部分切除术，术后一周内血β-HCG转阴。�
2．2．2 两组间血β-HCG值变化情况：术后24 h均较术前明显下降（＞50％），但差异无显著性（P>0．05），术后4 d无明显差异，术后7、11 d两组间差异显著，A组明显低于B组，且A组所有患者于术后11 d血β-HCG值均转阴，而B组在术后14 d才转阴。�
2．3 应用MTX治疗后毒副反应情况：A组仅1例出现了轻微的胃肠道反应。B组发生率为15％，其中胃肠道反应7例，轻度肝功能损害1例，轻度骨髓抑制1例，口腔溃疡3例，经对症处理后均恢复正常。见表2。�
3 讨论�
随着异位妊娠发病率的升高及其早期诊断准确率的不断提高，异位妊娠的治疗也从传统剖腹根治手术不断发展为各种保守性手术，为年青、未孕的患者保留了生育功能。但由于保守性手术未切除患侧输卵管，异位妊娠早期侵蚀的滋养细胞与输卵管种植部位之间缺少一个明确的分界线面，胚囊剥离困难，容易残留滋养细胞[３]。多数情况下，残存的少量滋养细胞会自行坏死吸收，但也有少数病例残留的滋养细胞仍会继续存活，持续生长引起PEP[４]，导致患者需再次药物治疗甚至再手术。文献报道[7]PEP的发生率剖腹手术为3％~5％，腹腔镜手术为3％~20％。如何减少与预防PEP的发生已成为临床研究的热点。�
MTX[8]是一种滋养细胞高度敏感的化疗药物，它可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，抑制了细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡。滋养细胞处于增殖状态时，对MTX的抑制作用更加敏感。而甲酰四氢叶酸钙以逆转MTX的毒性作用，从旁路越过MTX阻断的代谢途径，参与胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，起到了解毒的作用，故其治疗副作用较小[9]。衣琪[8]等认为保守性手术后24 h内预防性单次MTX（1 mg/kg）给药或保守性��
手术时异位妊娠部位注射MTX 15 mg，可大大减少PEP的发生。也曾有文献报道[10、11]采用不同方法和剂量的MTX治疗时，其成功率及毒副反应有一定差异。本组资料结果显示：输卵管妊娠患者行保守性手术后，MTX的两种途径、两种剂量的治疗对预防持续性异位妊娠发生的效果无明显差异，A、B两组PEP的发生率分别为0、2．5％，均低于文献报道[7]。但用药后毒副反应的发生率差异显著，B组（15％）明显高于A组（1．1％）。且A组术后血β-HCG全部恢复至正常所需时间（11 d）短于B组（14 d）。�
综上所述，在输卵管妊娠保守手术中，用小剂量MTX20 mg注射于患侧输卵管系膜内，既有效的降低了术后持续性异位妊娠发生率，又减少了甲氨蝶呤的用量及全身毒副作用，提高了用药的安全性，同时术后血β-HCG恢复致正常所需时间短，减少了住院天数，缩短了随诊时间。并且在异位妊娠保守手术中，病变部位显露清楚，便于局部应用MTX。由此可见，是一个行之有效的预防措施，值得临床推广应用。但值得注意的是，在局部注药过程中，应避免药液外漏，导致剂量不足影响预防效果，人为增加PEP的发生率，尤其是腔镜手术操作时应注意技术要点。�
参考文献�
1 刘林芳，郑秀，王晓莉.异位妊娠发病率上身升的病因分析.中国误诊杂志，2003，3（1）：99-100.�
2 卞度宏.异位妊娠的非手术治疗进展.中国实用妇科与产科杂志,2000，16（4）：201-203.�
3 许建营.异位妊娠.中国医药科学技术出版社，2002：212-215.�
4 刘启瑞，郭宝枝.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后应用MTX对持续性宫外孕预防的必要性.中国误诊学杂志，2005，5（6）：1068-1069. �
5 何群双. 持续性异位妊娠12例临床分析.第三军医大学学报，2006，28（15）：1633-1634. �
6 冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2004，16（4）：204.�
7 高玉民，张新艳，段素芬. 持续性异位妊娠的研究进展.国外医学：妇产科学分册，2003，30（2）：76-77.�
8 衣琪.宫外孕保守手术后PEP的防治探讨.宁夏医学院学报，1999，21（2）：96-97.�
9 张健，赵右更.应用血清标记物预测PEP.中华妇产科杂志2004，39（5）：357-358.�
10 Tanaka T,Hayashi H,Kutsuzawa T,et al.Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexater:report of a successful case.Fertil Steril,1982,37(6):851.�
11 Barnhart KT,Gosman G,AshbyR,et al.The medical management of ectopic pregnancy:a meta-analysis comparing“single dose” and“multidose” regimens.Obstet Gynecol,2003,101:778-784.
