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摘要：目的：阐述采用小隐静脉一腓肠神经皮支营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复足部较大范围软组织缺损的可行性。方法：以踝上6～8cm为皮瓣旋转点，取�窝中点至外踝内侧缘连线为皮瓣中轴。根据足部缺损区大小、形状在小腿后外侧设计皮瓣，最大可达16cm×12cm。经明道转移修复足部创面，同时可将逆行转移皮瓣所携带的腓肠神经皮支断端与足底受区周围正常感觉神经行端侧缝合，重建皮瓣感觉功能。结果：17例皮瓣全部成活。术后随访6～24个月，皮瓣外形和功能满意，无溃疡发生。结论；小隐静脉－腓肠神经皮支营养血管蒂逆行岛状皮瓣是修复足部较大范围软组织缺损安全、有效的方法。
关键词：腓肠神经；岛状皮瓣；软组织
中图分类号：R622+.1 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)04－0722－02
修复足部软组织较大范围的缺损是整形外科临床常见的棘手问题，常用皮瓣切取范围常欠足够。自1998年起，本科采用小隐静脉一腓肠神经皮支营养血管蒂逆行岛状皮瓣转移修复足部软组织缺损17例，其中足底缺损中有5例同时将逆行转移皮瓣所携带的腓肠神经皮支断端与足底受区周围正常感觉神经行端侧吻合，重建皮瓣感觉功能。皮瓣完全成活，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共17例，男15例，女2例；年龄22～52岁。原因：足底皮肤软组织撕脱伤跟骨外露5例，电烧伤足底跟骨贴骨瘢痕骨外露2例，足底恶性黑色素瘤2例，足底外伤感染后慢性溃疡2例，足背慢性溃疡6例。创面面积6.5cm×5cm～15cm×10cm，切取皮瓣最大16cm×12cm，最小6.5cm×5cm。
1.2 手术方法
以外踝上6～8cm为皮瓣旋转点，取�窝中点至外踝内侧缘连线为皮瓣中轴。根据足部缺损区的大小、形状在小腿后外侧设计皮瓣，皮瓣的横轴和纵轴均应较创面大出1cm以上。手术从皮瓣远端开始。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露小隐静脉和深筋膜深层的腓肠内侧皮神经，结扎小隐静脉，锐性切断腓肠神经，自深筋膜下层向皮瓣近端分离。确认小隐静脉和腓肠神经皮支位置后，根据其走向适当调整皮瓣蒂部的切取方向，分离蒂部时注意在神经及伴行血管两侧各保留2cm宽的筋膜组织，皮瓣完全掀起后可顺时针(左侧)或逆时针(右侧)方向旋转，经明道逆行转移至受区。皮瓣转移修复足底、足跟时，可就近于足背内侧纵行切口，游离出腓浅神经的足背内侧皮神经支，将转移皮瓣所携带的腓肠神经皮支断端与其做端侧吻合，蒂部及皮瓣下各景胶片引流条，皮肤应间断一层无张力缝合。供区移植中厚皮片修复。
2 结果
17例皮瓣完全成活，其中3例于术后第2天皮瓣近端边缘水肿明显、淤斑，1周后表层结痂，至2周拆线时痂皮脱落愈合。术后随访6～24个月，皮瓣色泽、质地、弹性良好，足底转移皮瓣约于术后2～6个月基本恢复感觉，负重、耐磨功能正常。
3 典型病例
患者男性，24岁。因车祸造成右足底、跟软组织缺损，足骨外露，设计小隐静脉腓肠神经皮支营养血管蒂逆行岛状皮瓣16cm×12cm，经明道逆行转移至足底修复，并将皮支携带的腓肠神经皮支断端与内侧处的腓浅神经的足背内侧皮支通过皮下隧道端侧吻合。皮瓣近端边缘水肿，表皮坏死，2周后结痂脱落愈合。3个月后复诊，足底感觉、负重功能基本恢复正常。
4 讨论
4.1 Masquelet等首先提出以小腿感觉神经血管束为蒂岛状皮瓣的概念，证实伴随腓肠神经走行的营养动脉向皮肤发出无数穿支，并通过深筋膜动脉网与其深面的腓浅动脉的皮支间隔穿支相吻合，在营养神经的同时也营养皮肤。国内学者将包含小隐静脉的腓肠神经皮支各血管系统的皮瓣，称小隐静脉一腓肠神经皮支营养血管蒂皮瓣，因此，扩展了腓肠神经皮支营养皮瓣的切取范围，笔者应用小隐静脉一腓肠神经营养血管逆行皮瓣能够修复足部较大范围的软组织皮肤缺损，皮瓣最大切取面积达16cm×12cm，血运良好。在修复足底、跟软组织皮肤缺损时，将转移皮瓣所携带的腓肠神经皮支断端与腓浅神经的足背内侧皮神经支吻合，可同时重建足底、跟部的感觉功能，效果良好。
4.2 小隐静脉皮瓣设计范围，上界达�窝下，两侧不超过侧中线；轴心线是外踝外后缘与�横纹中点连线，旋转点在外踝上6～8cm处。皮瓣切取时，必须确认小隐静脉和腓肠神经皮支位于皮瓣内。为确保皮瓣血运，将蒂部作成带有深、浅筋膜的神经筋膜蒂，且蒂的宽度不少于3cm。笔者的经验是，该皮瓣设计呈“网球拍”状，动脉血供良好，而常常容易引起静脉回流障碍，因踝部组织缺乏弹性，故转移皮瓣时蒂部宜切开分离，明道转移，皮肤应在无张力下一层间断缝合，可避免蒂部受压。本组17例仅有2例皮瓣边缘水肿、水泡形成，经处理后愈合良好。陈向军等在皮瓣近端另设计三角形辅助皮瓣，使其转移后覆盖蒂部(明道)，明显减少了蒂部的张力，消除引起血运回流障碍的因素。
4.3 小隐静脉一腓肠神经皮支营养血管皮瓣逆行转移修复足底时，因皮肤内皮神经已切断，转移皮瓣无感觉，少弹性，不耐磨，皮瓣摩擦后常出现水泡，负重处出现压力性溃疡。因此修复足底时，转移皮瓣所携带的腓肠神经皮支断端远端与就近于足背内侧的腓浅神经的足背内侧皮神经做端侧吻合，较好地解决了上述缺点。
4.4 小隐静脉一腓肠神经皮支营养血管皮瓣血运可靠，皮瓣切取面积较大，旋转弧度大，手术操作简单，不损伤知名血管等，可广泛用于小腿、足部等部位外伤、感染、溃疡所致软组织缺损的修复。该皮瓣的主要缺点是术后足外侧的麻木所带来的不适。
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾]
