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关键词：高血压；脑出血；手术方式 中图分类号： R651.12 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1304-03
自2003年10月至2005年12月，笔者共收治47例高血压脑出血患者，根据不同病情采用不同手术方法治疗，取得较满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
47例中男29例，女18例，年龄41~76岁，平均56岁，有明确高血压病史22例，入院后血压大于24／16kPa39例。
1．2 临床表现
以头痛、呕吐、偏瘫、失语、大小便失禁及意识障碍为主要表现。其中突然头痛、呕吐16例；突发一侧肢体无力、偏瘫、失语21例；突然意识障碍10例。GCS评分13~15分5例，9~12分21例，6~8分12例，6分以下9例，单侧瞳孔散大12例。
1.3 出血量及部位
患者于入院后头颅CT检查：血肿部位：基底节区出血28例，丘脑 9例(其中破入脑室5例)，皮质下4例，小脑部3例，脑内多发2例；血肿量按多田氏公式计算：20~60ml 32例，60~100ml 15例；破入脑室5例，中线移位大于 5mm 38例，并发脑疝9例。
1．4 手术时间
发病至手术的时间，11例小于6h，6~24h 17例，24h~2d 9例，≥3d 10例。
2 手术方法及结果
2．1 手术方法
手术均在气管插管全麻下进行，依据CT体表定位，根据血肿部位、大小及有无脑疝发生：采用去大骨瓣减压开颅11例，骨瓣开颅23例，微骨孔及小骨瓣开颅8例，脑室穿刺外引流术5例，开颅后在显微镜下操作，剪开硬脑膜口，用脑穿针穿刺证实血肿位置，抽出部分血性液体，降低颅内压后剪开脑膜，避开主要功能区、侧裂血管区，锐性行皮质造瘘，直径1.5~2cm，沿穿刺通道将窄条脑压板向血肿深入，到达后在直视下逐渐吸除血肿，调整脑压板及显微镜的角度清除盲角的血肿，并以小功率电凝对活动性出血止血，渗血用止血纱布、明胶海绵铺垫，大部分或全部清除血肿，彻底止血、反复用生理盐水冲洗残腔，至冲洗液较清为止，残腔留置硅胶引流管，根据术中情况，缝合或敞开硬脑膜骨瓣复位或去除。
2．2 手术结果
术后24~72h复查CT，血肿完全清除7例，90％以上清除30例，60%~90％7例，不足60％为丘脑出血破入脑室者3例。
2．3 手术疗效
2~4周行Glasgow预后评分，恢复良好6例，中度残废16例，重度残废17例，死亡9例。
2．4 并发症
肺部感染11例，消化道出血7例，脑梗死1例，肾衰1例。
2．5 死亡病例
死于不可控制脑水肿4例，死于术后再出血3例，死于多器官功能衰竭2例，病死率为19．8％。死亡者中：术前有脑疝5例，血肿破入脑室3例。GCS评分60岁6例。
3 讨论
3.1 外科手术机理
高血压脑出血发病率逐年上升，内外科治疗目前国际国外尚有分歧，近年对脑出血的致病机理有了进一步讨论，外科治疗在脑出血治疗中发挥着越来越重要的作用。多年以来一直认为ICH的危害机理在于血肿的占位效应并造成血肿周边脑组织缺血坏死。所以外科治疗中大量采取开颅手术清除血肿，着眼于消除占位效应，但疗效不理想[1]。另有分析认为血肿在凝结及随后的液化分解过程中所释放的凝血酶、补体、血红素的降解物等物质均可造成ICH后的继发性损伤[2]。而手术可以消除血肿，不仅可以减轻血肿的占位效应及缺血，而且可以消除这些造成继发性损害的毒性效应，提示外科治疗方法在ICH的治疗中有无法替代的作用。
3.2 手术时机
脑出血后脑水肿形成是各种因素共同作用的结果：大致包括３个阶段：早期(发病几个小时)是因为血浆蛋白积聚；血脑屏障渗透性升高引起；第２个阶段(1d)是因为凝血酶作用；第3阶段(大约3d)是红细胞溶解，血红蛋白毒性作用[3]。早期及超早期([4]。随着手术操作技术熟练提高以及微创技术的发展，对早期I~Ⅱ级患者血肿量为20~30ml考虑手术治疗清除血肿，止血，防止血肿扩大缩短血肿液化及吸收病程，缩短住院时间，使患者早日康复；对Ⅳ~Ⅴ级患者征得家属同意，无呼吸骤停、双侧瞳孔散大的情况进行手术治疗。去大骨瓣开颅术式选择：GCS评分6分以下，中线移位>1．0cm，血肿量大，术前同侧瞳孔散大或缩小，脑疝形成者；术中血肿清除后脑压仍较高，向骨窗外膨出者；微创手术后效果不佳者。骨瓣开颅术式选择：GCS 6~10分，中线移位0．5~1．0cm，血肿位置较深，靠近功能区或重要血管区域；刚出现脑疝或尚无脑疝形成者。微骨孔或小骨瓣开颅术式选择：GCS 10分以上，中线偏移[５，６]。
高血压脑出血的外科治疗，首先是挽救生命，其次才是降低残废率及提高生活质量，手术能否成功关键在于不失时机采用适当的手术方法，较彻底清除血肿，以缓解脑受压；同时尽量避免手术造成脑组织创伤而加重病情。总之，对于高血压脑出血外科治疗方式的选择，要综合分析，选择最佳术式，结合显微操作技术，清除血肿，减少脑组织损伤减少并发症。同时术后采用最佳内科方法给予支持治疗和全身性治疗，控制并发症，提高手术的成功率。
参考文献：
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［4］ 王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：6.
［5］ 游潮，蔡博文，易章超.小骨窗微创伤手术治疗高血压脑出血［J］.华西医科大学报， 1998,29(1)：113-114.
［6］ 姜智地，周景义，陈厚杰,等.高血压性脑出血的外科治疗及影响因素［J］.浙江中西医结合杂志，2000，10(7)：397-398.
(收稿日期： 2007-06-30)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
