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随人类寿命的延长和老龄人口的迅速增长,老年人急性肠梗阻发病率明显上升。近10年间其梗阻的病因亦发生明显变化。我院自1990年1月至2000年12月手术治疗65岁以上老年人急性肠梗阻130例,就其梗阻的病因特点及相关问题予以分析。
1临床资料
1.1一般资料全组130例。年龄65~95岁。70岁以上61例(46.9%)。同时并存多系统疾病68例(52.3%)。其中冠心病、陈旧性心肌梗塞、心功能不全能33例;糖尿病24例;脑血栓5例;慢性支气管炎伴肺气肿8例;高血压10例;慢性泌尿系统疾病4例。
1.2方法均经急诊手术治疗。病因以手术和病理结果确认:数据χ�2检验。
2结果
2.1梗阻病因肿瘤85例(65.4%);肠粘连或肠扭转、内疝25例(19.2%);腹外疝嵌顿10例(7.7%);其他病因10例(7.7%)。
2.2梗阻部位大肠梗阻81例(62.3%),其中原发大肠癌66例;小肠梗阻45例(34.6%);假性肠梗阻2例;恶性肿瘤手术后复发致多部位梗阻2例。
2.3病史发病急剧、病程1周以内52例(40%);肠粘连或肠扭转、内疝、腹外疝嵌顿32例(61.5%);大肠癌12例�(23.1�%)。急性肠梗阻发病前伴有贫血、消瘦或间歇性腹痛、腹胀以及排便异常等消化道症状、病程超过1周78例(60%);肿瘤69例(88.5%)。
2.4有、无腹腔手术史有腹腔手术史49例:恶性肿瘤27例(55.1%),粘连、扭转、内疝及腹外疝21例(42.9%)。无腹腔手术史81例:肿瘤58例(71.6%),粘连、扭转、内疝、腹外疝14例(17.3%)。
2.5手术方式66例原发大肠癌行根治性切除48例�(72.7�%);肠粘连、扭转、内疝25例行粘连松解、扭转复位、血运障碍者行肠切除;腹外疝嵌顿10例行还纳修补,3例肠坏死或穿孔行肠部分切除;腹腔恶性肿瘤复发12例行姑息切除5例、短路手术7例;少见病因17例行相应手术处理。
2.6手术并发症共31例、50人次发生并发症:切口感染、裂开11例,肠瘘3例,膈下脓肿1例,心功衰竭8例,肺炎5例,急性心肌梗塞2例,深静脉血栓1例。
2.7病死率术后1个月内死亡19例。病死率14.6%。其中诱发急性心肌梗塞2例均死亡;12例术前有弥漫性腹膜炎者5例死亡;另5例死于MSOF。
3讨论
3.1病因特点在我国成年人急性肠梗阻的病因中,20世纪50~60年代以腹外疝嵌顿为首,70~80年代则以肠粘连居多。小肠梗阻和各种疝绞窄的发生率各占1/3。近10年来老年人急性肠梗阻的患病率明显增高,占外科急症25%以
上。其病因随寿命增长有明显改变。许多资料表明肿瘤引起急性肠梗阻的比例明显增高。卿三华等报告肿瘤升至第2位,孙以开等报告老年人肠梗阻中肿瘤占59%,居首位。本组以肿瘤为病因者占65.4%,而粘连、扭转、内疝致肠梗阻仅有19.2%,各种嵌顿疝为7.7%。梗阻部位以结肠最多,占62.3%。病因及发病部位发生如此大的变化,首要原因是社会老龄人口比例迅速增长和寿命的延长,必然为肿瘤的发生、发展提供第2个高峰期;其次是随着生活水平的提高,膳食结构的变化可能使肿瘤的发病率增高。近年来老年人腹部手术大幅度增加,但术后因粘连、内疝致梗阻的发病率却日趋下降。说明随着近代外科技术的发展和完善,使腹腔手术的处理更加合理。
3.2人肠癌梗阻部位的特点原发大肠癌是老年人急性肠梗阻主要病因。本组占50.8%,尤其在无腹部手术史的老年病人中,其发病率为71.6%。文献报告成年人大肠癌梗阻好发部位在左半结肠区,占53.2%~57.7%,本组资料则恰恰相反,右半结肠区肿瘤梗阻发病率最高,达56.1%。而左半结肠区仅占有15.2%。大肠癌梗阻好发部位的不同,可能受老年人生理、病理特点所影响。因此,临床医师应重视老年人的生理变化特点,警惕右半结肠区肿瘤所致的早期消化道症状,避免误诊和漏诊,以减少右半结肠区肿瘤致急性肠梗阻的患病率。
3.3病史与病因的关系老年人肠梗阻的病因以肿瘤为首位。无论是原发肿瘤还是肿瘤术后复发或转移致肠梗阻,其病史与非肿瘤引起的肠梗阻有所不同。在急性肠梗阻发生前肿瘤病变的发展有相对缓慢地、进行性加重的病程,伴有不同程度的消化道症状是其主要特点,也是鉴别梗阻病因的重要依据。在高科技手段融入医学领域的今天,临床医师详细地采集病史仍然至关重要。一份详尽的、完善的病历资料结合有关的影像学检查,将能够准确地判断急性肠梗阻的病因,进而及时地得出手术还是非手术治疗的正确决策,有助于提高老年人急性肠梗阻的治愈率、减少合并症及病死率。
3.4有腹腔手术史与病因关系有腹腔手术史是引发粘连、扭转或内疝的主要病因。文献报告全年龄组术后粘连性肠梗阻占42.6%~45.9%,居梗阻原因之首。本组最突出的特点是在恶性、非恶性肿瘤手术史中,梗阻病因属肿瘤者各占56%、54.2%。2组比较无差异(χ�2=0.17,P>0.5),但其意义在于非恶性肿瘤手术史中54.2%的病因为原发大肠癌,而恶性肿瘤手术史中英对照8%系肿瘤复发或广泛转移继发梗阻,前者根治性切除率达72.7%,后者姑息性切除率为�41.7�%。因此,在有腹腔手术史的老年人急性肠梗阻中,对病因的分析将直接影响正确的治疗。①有非肿瘤手术史者应该首先考虑的病因是原发肿瘤,避免以“粘连"为主导的思维延长非手术治疗时间而怠误了手术时机;②有恶性肿瘤手术史者发生急性肠梗阻并非都是晚期肿瘤的表现,因为尚有44%的病人仍属与肿瘤无关的粘连性梗阻、8%属原发大肠癌臻肠梗阻的可能性,取积极态度手术治疗将获得良好愈后。
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