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【摘要】 目的 评估复杂结肠直肠癌的表现、治疗和影响预后的危险因素。方法 回顾性调查了从1995年到2008年的115例因梗阻或穿孔行急诊外科治疗的患者，收集了患者的一般资料和肿瘤特征、治疗及结局，分析影响其预后的危险因素。结果 ①89（77％）例患者完全梗阻和26例（23％）穿孔；②术后总并发症和严重并发症发生率分别是70％和33％，死亡率是16.5％；③术中输血显著影响术后严重并发症的发病率。结论 复杂结肠直肠癌发病率和死亡率高。对于那些具有危险因素的患者在手术后应给予强有力的治疗，以改善结局。�
【关键词】
结肠直肠癌;梗阻;穿孔;急诊外科;发病率和死亡率
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Presentation, treatment, and multivariate analysis of risk factors for obstructive and perforative colorectal carcinoma
HAO Chang-heng KOU Xian-li.Departent of General Surgery, Staff-working Hospital, No.22 Institute of Ministry of information Industry.Xinxiang City, Henan 453000, P.R.China.
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【Abstract】 Objective The aim of this study was to assess the presentation, treatment, and outcome of patients with complicated colorectal cancer.Risk factors for morbidity and mortality were also evaluated.Methods From 1995 to 2008, the medical records of 115 consecutive patients undergoing emergency surgery for obstructing or perforating colorectal carcinoma were retrospectively reviewed.Information regarding patient and tumor characteristics, treatment, and outcome was recorded.Risk factors were assessed by multivariate analysis.Results Eighty-nine patients（77%）had complete obstruction and 26（23%）had perforation.Overall and major complications occurred in 70% and 34%, respectively.The mortality rate was 16.5%.Independent risk factors for major morbidity were perioperative blood transfusion.Conclusion Emergency surgery for complicated colorectal carcinoma carries high rates of morbidity and mortality.To achieve improvements in outcome, intensive treatment after surgery in patients with risk factors is recommended.�
【Key words】
Colorectal cancer; Obstruction; Perforation; Emergency surgery; Morbidity; Mortality
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结肠直肠癌的高发病率和高死亡率使其成为外科急症［1］，最多见的就是急性肠梗阻、肿瘤穿孔、或者两者合并出现，即临近梗阻处膨胀的结肠穿孔。结肠直肠癌出现急性症状的患者中，8％~29％是梗阻［2］、3％~8％是穿孔所致［3］。即使早期明确诊断，早期实施手术，死亡率仍是极高。死亡率高的原因有患者年龄大、梗阻或穿孔者的一般状况差、晚期肿瘤等。回顾性收集了本院自1995~2008年间结肠直肠癌急诊手术的患者115例，评估因急性梗阻或穿孔而行急诊手术的结肠直肠癌患者的表现、治疗和影响结局的危险因素。�
1 方法�
1.1 入组标准 ①腹膜炎病史和体征；②具有败血症的全身表现，如发热、白细胞增高、血沉加快等；③有梗阻的临床体征和放射科证据支持，保守治疗无效，入院后4 d内即实施手术者；④所有肿瘤经组织学检查确定为腺瘤。�
1.2 排除标准 ①未接受外科治疗；②家族性息肉病；③外院实施了手术；④溃疡性结肠炎；⑤克隆病；⑥癌瘤的其他类型；⑦临床资料不全面者。�
1.3 资料收集 一般资料包括年龄、性别、显著的合并症、躯体状况、外科适应证、肿瘤的位置、术中输血及手术记录等。评估结局的资料包括总的发病率、死亡率和住院时间。显著的并发症是指严重器官功能衰竭。外科适应证包括：无穿孔的梗阻；穿孔发生在紧邻原发性肿瘤处；穿孔发生在距离肿瘤至少2 cm处。根据距离结肠中动脉的近端或远端分为右侧或左侧肿瘤。根据Dukes分级，D期肿瘤有淋巴外转移。104例患者确定了肿瘤分级。如果术中发现有肿瘤转移者实施根治性切除。切除标本进行显微镜检，确保标本边缘没有肿瘤组织。总的发病率是指非致命性的发病率和死亡率之和。严重并发症是指感染重要器官系统的疾病。死亡率是指术后30 d内死亡。�
1.4 统计分析 所有资料统计分析都是在SPSS12.0软件上完成。连续变量以均数加减标准差表示（x±s）；非参数变量以包含95％可信区间的中位数和范围表示；等级资料以百分数（％）表示；相应的统计分析方法有：定性资料采用卡方检验（χ.2）；连续、非参数分布的变量是采用Mann-Whitney U检验；影响术后严重并发症和死亡率的可能危险因素采用单变量卡方分析，包括年龄（>60岁和 2.5 危险因素分析 单变量分析显示，高龄、肿瘤近端穿孔和术中输血可以显著影响严重并发症的发生率。高龄、女性、肿瘤近端穿孔是死亡率的预测因素。多元回归分析显示术中输血可以作为预测严重并发症的独立因素（表3）。�
表3
3 讨论�
对于伴完全梗阻或穿孔的结肠直肠癌患者需要进行紧急手术干预。国外报道梗阻和穿孔有向高龄发展的趋势［4,5］，我们的研究证实了这一点。急症症状的危险依据肿瘤的位置而不同。该研究中梗阻和穿孔最多发生在左侧结肠癌，这与文献报道一致［2］。尽管病例数较少，但是有半数的肿瘤在直肠上端发生穿孔。梗阻性结肠直肠癌多发生在较高位置，而肝转移则不多见［8］。同样，发生穿孔的肿瘤的分期较非复杂性肿瘤的分期高［5,7］。梗阻性肿瘤的分期与穿孔性肿瘤的分期之间的差异无统计学意义（Dukes‘C+D）。有研究认为，梗阻性癌诊断延迟的原因是导致梗阻所需的时间，而肿瘤穿孔可能是由肿瘤本身坏死造成的。复杂性结肠直肠癌患者常常需要进行急诊手术，这有助于根治性治疗，提高存活率。本研究中，穿孔性癌总的切除率和根治性切除率比其他文献报道的低［3,8］。�
急诊切除后行回肠结肠吻合是公认的治疗右侧结肠梗阻性或穿孔性肿瘤的手术方法，即使存在小肠膨胀和腹膜炎时也是可行的［3］。对于左侧结肠肿瘤患者，还可采用不连续性切除［9］。急诊手术后，梗阻性或穿孔性结肠直肠癌的发病率和死亡率仍有争议，分别在34％~60％之间和5％~40％之间［8,9,10］，这些差异可能是因为样本的一般情况及标准设计不同。我们的研究中，致死率与以前的报道相似，而发病率少高于以往报道。有些研究报道一期切除和吻合之后的伤口开裂的比例显著增高，尤其是左侧肿瘤，右侧较少见［8］。�
了解结肠直肠癌的急诊症状对结局的影响有助于进行术前危险程度的评估，辨别高危患者，以便于实施其他辅助治疗。从以往情况看，评估各种不利于结局的危险因素是基于可能的危险因子的单变量和双变量分析，如主要诊断［11］。我们基于多变量分析及相对大的样本量评估发病率和死亡率的可能危险因素。尽管有些作者认为高龄不是复杂性结肠直肠癌预后不良的原因［6］，但是我们发现该因素是判断预后的一个重要指标，甚至可以单独对致死率造成负性影响，其他研究也有类似报道［9］，而且女性的致死率较高。肿瘤的位置可能不影响该病的结局，因为左右结肠肿瘤患者中死亡率和严重并发症的发生率的差异没有统计学意义。可能是影响肠穿孔预后的因素比较复杂，至于肿瘤穿孔是否可以导致该病预后不良仍然不清楚，发现肿瘤穿孔的位置和预后之间的相关性无统计学意义。然而，单变量分析显示邻近肿瘤的穿孔是发病率和死亡率的一个预测因素。�
术中输血可以增加结肠直肠癌手术的细菌感染发生率，因为输血患者中感染发生率显著高于未输血患者68％和42％（P=0.009），说明术中输血对于预测严重感染有显著意义。但是输血患者疾病的严重性并不比未输血患者重，也不能根据术中输血来预测死亡率。�
总之，我们的研究结果与其他研究一致，即结肠直肠癌的梗阻和穿孔的发病率和死亡率仍然较高。尽管许多晚期患者是死于内科并发症，但是腹膜炎仍是高死亡率的一个重要原因。外科医生应当注意到，高龄、重要的合并症、严重的多器官衰竭和术中输血是预后不良的影响因素。为了改善手术结局，建议对于具有这些高危因素的患者采取强有力的外科治疗措施。�
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