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【摘要】 本文对护理文书记录中存在与医疗记录相符性差、不准确、不客观、不及时、漏记录，护理记录内容不完整、涂改等几个易引起医疗纠纷的问题进行分析，提出了加强法律知识学*及提高风险防范意识和自我保护意识，规范护理文书的书写和管理；加强护士素质修养；加强业务学*等5个对策来保护护理文书的质量，防范医疗纠纷。�
【关键词】护理文书；医疗纠纷；对策
护理工作是医院工作的重要组成部分，护理文件是护理工作的详细记录。随着人们法律意识的增强，特别是最高****《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，以及2002年9月1日《医疗事故处理条例》及其配套文件颁布实施后，其中第二章第十条规定，患者有权复印病历，复印范围关于护理文书的就有体温单、医嘱单、护理记录单。因而，护理文书已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。这就要每一位护士要熟悉国家法律法规，规范病历书写，在为患者提供优质服务的同时，保护自身合法权益。笔者根据近几年在病案室进行护理文书质控工作中发现护理文书书写中存在易引起医疗纠纷的问题及防范对策简述如下。
1 护理文书中存在记录相符性差
1．1 医护记录不相符
1．1．1 医疗护理记录的不符合主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的，如对患者主诉的记录。另外医师护士对危重患者的病情的判断上不一致，如对患者神志的记录，护士记录患者神志不清，医师则可能记录昏迷等，由于医护缺乏沟通，医护间的记录出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。
1．1．2 医嘱开具时间与护士执行时间不符 医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时由于医师疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符[1]；又或者是医师开出的需要做过敏试验的医嘱后护士执行时间与医师开出的时间相同，未突出过敏试验的观察时间，导致误认为未做药物过敏试验就用药的结果。本院就因一位护士在记录青霉素过敏试验时，未突出过敏试验的观察时间，该患者因注射青霉素后发生过敏反应，经全力抢救无效死亡，导致医疗纠纷，在行医疗事故鉴定时增加了本院的举证难度。
1．2 护理记录单、医嘱单、体温单记录不相符 如医嘱开具吸氧、患者发热物理降温等，护士执行并签名。但护理记录单没记录，或者是没有在体温单上注明降温方式及结果等。
1．3 记录不准确、不真实 主要表现在出入量、病情记录、输液滴速等的记录。如记录“尿量少”、“血压偏低”、“发热”、“加快输入多巴胺”等，没有具体的尿量、血压、体温值及用药量、滴速等的准确写法。不真实主要表现在经常有一些患者因辅助检查或其它原因离开病房、护士未测体温、脉搏、呼吸，未问大小便，凭想当然予以绘制、记录。
1．4 记录欠客观、存在主观记录 主要表现在病情记录上，有些护士*惯记录“病情稳定”、“生命体征稳定”等，没有客观记录症状、体征及生命体征数值等，存在主观判断的记录。
1．5 记录不及时 主要见于患者病情发生变化没及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述，由此可以导致记录与实际的出入，或者当发生纠纷时封病案，由于没有及时记录，对患者进行的治疗与护理措施失去有效的依据。
1．6 漏记录 如医嘱执行后漏签名、药物过敏试验后漏填结果，或者灌肠后未记录灌肠解大便情况等现象。
1．7 护理记录内容不完整、不连贯，重点不突出。在临床护理工作中，护理文书记载了对患者治疗护理及抢救的全过程。是重要的法律依据。也是澄清事实真相的有利武器[2]。病情记录只有完整、连贯、重点突出。才能动态记录患者病情变化。如某次医疗纠纷封存病案第二天启封后家属要求复印所有病历，但依据《医疗事故处理条例》及其配套文件规定，诸如病程记录、会诊记录等不属于复印范围，由于家属缺乏相关法律知识，认为抽走了病历中一些对我们不利的记录不让复印，经耐心解释，家属核对终于表示理解。这时候如果病历书写不完整、没有连贯性，则难以取信于人。
1．8 涂改 有的护理人员认为保持页面清洁对错字采用了刮、粘、涂改等方法。尤其是一些关键词句或重要数字的涂改。给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。
2 分析原因
2．1 法制观念淡漠 缺乏自我保护意识，责任心不强，有的护士对护理行为的法律性缺乏足够的认识，没有把护理行为同纠纷中有效的法律保护结合起来[3]有的则粗心大意，工作责任心不强。
2．2 护士有重视技术操作忽视护理文书书写的倾向 对护理文书的严肃性、科学性和重要性认识不足，有时由于护理工作较繁忙，护士常因紧急处理患者的治疗或护理操作，记录对由于应急事件造成思维中断，漏记或笔误。
2．3 集体观念不强 缺乏协作与互补，管理者把关不严，当班护士有时处于应急状态或治疗护理工作较多时，其它班次的人员未主动帮助其解决遗漏下来的问题和缺陷，管理者也未及时检查、处理遗漏的问题和缺陷。
2．4 护理人员业务水平参差不齐 个别护士业务水平低表达能力差，对病情记录描术不准确，护理文书的书写显得空洞不完整，不能反映出护士在护理过程中付出的劳动，一旦发生医疗纠纷，可能成为败诉的原因之一。
3 对策
3．1 提高护士的风险意识，加强法律知识的学*，提高自我保护意识。护理管理者要针对有些护士思想麻痹以及法制观念淡薄，组织学*《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》，加强责任心。要让每个护士明白做好工作是保障患者的需要[4]，特别是对新上岗护理人员做好岗前业务知识培训及法律知识教育，明确各护理文件书写规范极其重要性，做到真实、准确、科学、严谨的书写护理文件，使护理工作行为规范化，法制化。减少随意性，为患者提供优秀服务，才能减少事故的发生。
3．2 规范护理文书的书写和管理 要求每位护士掌握江西省《病历书写基本规范》的内容，护理文书设置体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、临时医嘱单、长期医嘱单。要求护理文书书写要客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚。书写过程出现错字时，用双线划在错字上，严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。并且加强护理管理和制度的落实，每周由护理部组织的质控小组进行检查，护理部不定时抽查，及时发现书写过程中存在的问题，使护理文书的书写不断规范。
3．3 发挥病案质控管理人员在质控中的重要作用 在收取出院病案时即严格检查不合格护理病案，把好进入终末质控阶段的前期质控作用，对不合格病案填写好存在问题，每周及时书面反馈病历缺陷，由各科护士长带回科室及时整改。作出护理病历质量管新计划并实施，从而使病案质量不断提高，实施护理病案零缺陷。�
总之，护理工作是一项高技术、高风险、高责任、服从性强的取业，护士只有不断加强法律意识，提高自身素质，规范护理行为，强化护理文件的书写规范，不断加强改进护理病历质量控制管理措施，发挥病案室在质控中的作用，才能减少因护理文件书写不当而引发的医患纠纷，才能减少医患纠纷中因护理文件书写不当而导致的败诉。�
参考文献
［1］ 苏晓丽,赵丽,五彩琴．规范医护耦合性行为减少医疗纠纷．实用护理杂志,2002,18(1)：71-72．
［2］ 甄莉．护理文书管理与医疗纠纷防范．实用护理杂志,2003,19(9)：71.
［3］ 丁淑兰,丁荣双,鞠桂芳,等．900份护理文书检查情况分析．实用护理杂志,2002,18(11)：75.
［4］ 蒋革新,范玉珍,龙洁儿．教技育人培养合格护理人才．护理研究,2002,16(10)：609.
