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外伤性泪小管断裂是常见的眼科急症之一,多见于内眦部眼睑裂伤,如不及时修复将导致永久性溢泪。自2002年7月至2005年7月我院收治外伤性泪小管断裂68例,均急诊行泪小管吻合术,经过1~3年随访,取得了满意的疗效,现报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料
68例均为下泪小管断裂,其中6例伴上泪小管断裂,只行下泪小管吻合,35例合并上下眼睑皮肤复杂伤,33例单纯下睑外伤。右眼37例,左眼31例:年龄1~58岁,12岁以下6例。致伤原因:车祸伤32例,拳击伤10例,铁管碰伤7例,摔伤7例,树枝刮伤3例,铁丝刮伤7例,狗咬伤1例,鸡啄伤1例。伤后至就诊时间30min~23h之间,均行一期泪小管断裂吻合术。�
1.2 手术方法
①手术材料:8-0、5-0缝线,硬膜外导管;②常规消毒处理创面,2%利多卡因2~5ml做筛前及眶下神经阻滞麻醉,不能耐受局麻的儿童患者,则给予氯胺酮麻醉;③寻找泪小管断端:泪小点侧断端寻找较易,从下泪小点进探针即可。泪囊侧断端的寻找则较困难,泪小管断裂部位在6mm以内者采用直视法,按解剖部位、层次、分层直视下寻找泪小管鼻侧断端。如见到白色或淡粉色边缘较光滑的环形结构,即为泪小管断端。断端距泪小点6mm以上者,用逆行插管法,用前端弯成3/4半环形探针自上泪小点进针经上泪小管、泪总管到鼻侧泪小管断端。还可以从上泪点注入稀释的美兰溶液,不用填塞鼻腔在显微镜下可见蓝色液体从断口冒出,多次注射美兰稀释液即可较快找到断端[1]。以上方法无效时用泪囊切开法,经原创口暴露泪囊在泪囊前壁作一2mm切口,掀开泪囊切口见下泪小管内口,自此插入探针,暴露断端。发现泪小管近端后,将带针芯的支架管自下泪小点插入,经颞侧断端至鼻侧断面插入泪囊鼻泪管,确认插入鼻泪管后拔出针芯,用冲洗针头注水入咽部即可证实吻合成功。用8-0无创伤缝合线间断缝合泪小管断端及少许周围组织2~3针,线结扎在管壁外,确认泪小管断端对合后用5-0丝线间断缝合皮肤,张力大时皮肤做褥式减张缝合,将外露的支架管固定牢固避免脱落。�
1.3 术后处理
术后局部及全身应有抗生素,术后第一天创面敷料包扎,第二天暴露创面,每日换药,清除眼睑分泌物,观察支架管防止脱落,全麻患者术后第1天冲洗支架管。术后5~7d拆皮肤缝线,减张线10~12d拆除。常规术后2~3个月拔除支架管,12岁以下者术后4周拔管[2]。拔管后连续用庆大霉素盐水冲洗,第1~2周每周2次,第3周冲1次。�
2 结果�
68例中3例患者分别于术后第18天、第20天、第53天自行拔除支架管或支架管无意脱落。59例于术后2~3个月拔除,6例患者术后4周拔管,冲洗泪道通畅无流泪现象。术后第18~20天拔管者,1个月后出现流泪冲洗泪道不通畅,均无眼睑及泪点外翻,第53天拔管者泪道通但不畅。68例全部一次手术成功,65例无溢泪,冲洗泪道通畅。�
3 讨论�
近年来眼外伤患者有增加的趋势,男性明显多于女性,且下泪小管断裂伴下睑裂伤居多,下泪小管断裂吻合术成败的关键在于寻找断端,文献上有多种方法寻找泪小管断端,包括直视法、鼻泪管注射红霉素药膏然后自伤泪点注入美兰、乳液、注水及泪囊切开等方法。我们根据泪小管断裂部位的不同采取不同的方法,①直视法:适用于泪小管断裂部位距泪小点在6mm以内。按解剖部位、层次分层直视下寻找泪小管鼻侧断端,泪小管断端特征表现为:白色或淡粉色环形结构,边缘较光滑;②逆行法:适用于泪小管断裂部位距泪小点在6mm以上,用前端弯成3/4半环形探针自上泪小点进针经上泪小管、泪总管到近侧泪小管断端。,确认是泪小管断面后,将支架管经泪小点、泪小管远端,近端插入泪囊鼻泪管;③美兰注入法:从上泪点注入稀释的美兰溶液,多次注入在显微镜可见蓝色液体自断端口冒出;④泪囊切开法:逆行插管法无法找到鼻侧断端时则用泪囊切开法,经原创口暴露泪囊在泪囊前壁作一2mm切口,掀开泪囊切口见下泪小管内口,自此插入探针,暴露断端。无论用何种方法找寻断端注意操作要轻柔,防止形成假道。�
泪小管断端睑裂的缝合、支架管固定:首先将泪小管端裂部位用8-0无创伤缝合线对位吻合,再对下睑裂伤进行整形,使下泪小点恢复正常的位置,避免术后由于泪小点的位置异常导致流泪。术后创面除第一天外均不用敷料包扎,避免泪液及分泌物在内眦部的聚积,引起伤口感染、伤口愈合不良。支架管的固定,一般情况下将支架管顺下睑缘固定在下睑外侧,对泪小点不能存在张力,支架管一般保留2~3个月[3.4],这时泪小管断端已经愈合,瘢痕挛缩已经停止,内壁表面光滑,拔管后治愈率提高。�
综上所述,我们认为,下泪小管断裂是常见的眼科外伤,根据不同的断裂部位应采取不同的寻找方法,一旦发现断裂要及时正确修复,避免造成终生溢泪,影响患者生活质量。�
参 考 文 献�
[1] 郭葆青,徐军英.泪小管断裂吻合术32例临床分析.中国实用眼科杂志,2006,24;5.�
[2] 李耀峰,李平.学龄前儿童泪小管断裂16例临床分析.中国斜视与小儿眼科杂志,2000,8:36-37.�
[3] 李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社,1997:935.�
[4] 孙平,杨培良.影响泪小管断裂吻合术修复的原因分析.眼外伤职业眼病杂志,2000,22:270-271.
