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关键词：全髋置换术；高龄患者；麻醉 中图分类号： R681.6 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)05-0949-02
全髋置换术是老年患者的常见手术，由于老年患者本身多系统器官的退行性改变 以及手术创伤大、出血多、刺激大等特点，使围术期风险性增大。笔者总结了近年56例高 龄患者在连续硬膜外麻醉下行全髋置换术的麻醉体会，现报告如下。
１ 资料与方法
1.1 一般资料
全组56例，男20例，女36例；年龄70~86岁，ASAⅡ~Ⅲ级。合并原发性高血 压Ⅱ~Ⅲ期17例；心电图：ST-T不同程度改变21例，9例显示完全右束支或左束支传导阻滞 ， 其中偶发室性早搏4例；合并糖尿病11例。术前心肌酶系检查及血钾等生化检查均在正常范 围。
1.2 麻醉方法
全部应用连续硬膜外麻醉，穿刺点选择L�1~L�3椎间隙，穿刺时体位取患侧在 上侧 卧位，头向置管3cm，固定导管后改平�卧位，注入2%利多卡因3ml，观察无腰麻体征，继 之注 入0.894%甲磺酸罗哌卡因5~10ml，阻滞平面控制在T�8~T��10。�手术开始后给予咪 唑安定1~2mg ，芬太尼0.025~0.5mg，同时鼻塞吸氧3L/min。术中常规监测心电图、血压、心率和脉搏血 氧饱和度，合并糖尿病患者间隔45min监测血糖１次。术后行硬膜外腔镇痛。
２ 结果
硬膜外阻滞麻平面出现后，所有患者血压均有不同程度下降，其中32例下降≥20 %，经扩 容及应用麻黄碱5~15mg后维持稳定。血氧饱和度在吸氧状态下均≥95%，11例合并糖尿病患 者，监测血糖＞13.9mmol/L，给予5%葡萄糖500ml+正规胰岛素14U+1g氯化钾静脉滴注。有 3例心肌明显缺血的患者用硝酸甘油0.5μg•kg-1•min-1和多巴胺1~3 μg•kg-1•min-1治疗后改善。本组患者出血量200~500ml，均未输血，56例 患者麻醉效果满意，顺利完成手术。
３ 讨论
全髋置换术多为老年患者，随年龄增大机体组织、形态和脏器功能不断发生退行性变化， 常合并内科疾病，如高血压、冠心病、慢性肺疾患、糖尿病等，导致患者对麻醉和手术的 耐受力较差，麻醉和手术风险较大［1］。对这类手术一般主张硬膜外麻醉或全麻 复合硬膜 外阻滞为良好选择［2］。高龄患者硬膜外麻醉可减轻手术应激反应所引 起内分 泌功能紊乱。此外，硬膜外麻醉患者还具有良好的镇痛和肌松效果，用药量比较少，恢复较 快，合并症比较少，术后无明显精神障碍。因此，本组高龄患者麻醉方式全部选择硬膜外麻 醉。由于高龄患者神经系统的衰退变化，神经纤维传导减慢，对局麻药的耐受性降低，硬膜 外腔结缔组织增加，椎间孔因组织硬化而闭缩，硬膜外腔内脂肪增多，间隙变狭窄，阻滞脊 髓节段所需药量减少［3］，所以行硬膜外麻醉时应减少用药量和延长注药间隔时间 ，确保患 者安全。全髋置换术创伤大、失血多，尤其是应用骨粘合剂时可出现严重心血管不良反应， 是引起血压下降的关键环节，选择硬膜外麻醉可避免全身麻醉对老年患者心肺功能的影响， 对老年患者术后生理功能干扰小，安全范围大，便于调节及术后镇痛，虽在麻醉阻滞期有血 压明显下降，但经过补液应用升压药及激素等治疗后血压有回升，尤其在置入骨粘合剂 前适当提升血压，避免血压的剧烈波动。麻醉初期及早期快速适量的输入胶体溶液有利于补 充有效循环血容量的相对不足，并且能改善循环功能和冠循环，故及早扩容是必须 的，小剂量分次注药避免阻滞平面过广是防治血压下降的主要措施。所以在麻醉中既要 求麻醉平面合适，又要求保持稳定的、有效的血容量。
参考文献：
［1］ 尚若静，徐建国.椎管内麻醉的脊神经并发症及防治［Ｊ］．临床麻醉 学杂志，2007，23：439-440.
［2］ 刘俊杰，赵俊．现代麻醉学［Ｍ］．2版．北京：人民卫生出版社，1997：852-853.
［3］ 王建全.老年人椎管内麻醉的药理特点［Ｊ］.国外医学：麻醉学与复苏分 册，1990，2:83.
(收稿日期： 2008-05-21)
［责任编辑 高莉丽 王慧瑾］
