【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
【摘要】 目的 促进抗高血压药物合理使用,减少不良反应，指导临床用药。方法 通过分析抗高血压药物的作用特点和高血压患者生理病理情况。结果 抗高血压药物具有不同的药理和适应症，高血压患者可根据生理特点选择合适抗高血压药物。结论 合理使用抗高血压药物，可以有效的控制血压，减少不良反应，保护重要器官功能，提高患者生活质量。�
【关键词】
抗高血压药物；作用特点；合理使用
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1 高血压及其治疗药物�
高血压是以体循环动脉压升高为主的临床综合症，继发引起机体其他器官功能的异常和改变。高血压发病率成人15%~20%，直接并发脑血管意外、肾功能衰竭、心力衰竭[1]，是一种流行最广、危害最重、隐蔽最深，十分常见的心血管疾病，是引起人类心脑血管疾病的罪魁祸首。我国已有一亿以上人患有高血压疾病，患病率是城市高于农村，北方高于南方，高原高于平原。患病率随年龄增长而增长，小于39岁的女性患病率低于男性[1]。高血压病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于后天因素(包括调节异常、RAS异常、肥胖、吸烟、大量饮酒等)使血压的正常调节机制失代偿所致。95%以上为原发性高血压。由于高血压病因不明，目前主要是使用药物对症治疗，欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏学会(ESC)也提出了高血压病治疗指南2007版[2]。根据多年临床经验总结,WHO和ISH推荐6种主要药物供临床选择使用，它们是利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)、ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)和α�1受体阻断剂。�
2 抗高血压药物作用特点[2-4]�
2．1 利尿剂主要是通过减少血容量兼影响血管功能而达到降压作用。主要药物有氢氯噻嗪、吲达帕胺等药物。一直以来以氢氯噻嗪为主的噻嗪类利尿剂是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。一般情况下单用可降低收缩压7~13 mm Hg、舒张压4~8 mm Hg，联合用药可降低收缩压12~22 mm Hg、舒张压8~12 mm Hg。噻嗪类特别适用于轻中度原发性高血压、老年单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。高血压急诊时，可使用短效利尿剂，如呋噻米。长期使用可用吲达帕胺。一般情况下，高效利尿剂不作为轻度高血压的一线用药，而只用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。利尿剂可与β受体阻断剂，ACEI或ARB，钙拮抗剂联合使用，而达到低毒高效作用。利尿剂可导致心脏毒性、低钾症、糖代谢异常、脂代谢异常等不良反应，大剂量长期使用特别突出。�
2．2 β受体阻断剂是一组安全、有效、廉价、广泛使用的抗高血压药物，其主要机理可能与减少心输出量、抑制肾素分泌、降低外周交感神经活性、中枢降压等因素有关。代表药物有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔等。一般情况下单用此类药物可使收缩压下降15~20 mm Hg。在控制安静情况下，β受体阻断剂与利尿剂、钙拮抗剂、α受体阻滞剂及ACEI有同样降压效应，在控制运动情况下的血压，优于其他药物。血浆肾素活性(PRA)增高的患者，效果较好，老年高血压、PRA下降的患者，降压效果较差。β受体阻断剂降压特点不同，作用慢，有个体差异。普萘洛尔，一般小剂量开始逐渐递增，但每日不超过300 mg为宜，卡维洛尔在阻断β受体的同时，具体一定的α受体阻断作用，以血管扩张为主。扎莫特罗：有中高度ISA(内源性拟交感活性)，比索洛尔无ISA。部分使用β受体阻断剂后，总外周阻力增加，可能是激活了血管的α受体，对于有支气管肺部阻塞性疾患及周围血管病的，应慎用。β受体阻断剂与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可增加降压效应，减少彼此不良反应，而与ACEI联用则效果不满意。β受体阻断剂对心脏有抑制作用，慎用于合并心功能不全患者，但可用于合并慢性心力衰竭的患者。�
2．3 钙拮抗剂是一类作用于血管平滑肌及心脏组织中细胞膜上特异L型钙通道选择性阻滞Ca2+内流而达到降压作用的药物。此类药物有二氢吡啶类：尼群地平、硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等地平类药物；苯噻氮唑类：地尔硫卓等；苯烷胺类：维拉帕米、加洛帕米等。钙拮抗剂对血管有明显舒张作用，主要舒张动脉，能舒张大的输血管和小的阻力血管，其中冠脉血管较为敏感，增加冠脉流量和侧支循环，保护血管内皮细胞结构和功能完整，抗动脉硬化和抑制血管平滑肌增生，主要以二氢吡啶类为主。钙拮抗剂对心脏有负性心肌、负性频率、负性传导作用，对缺血心肌有保护和抗心肌肥厚作用，主要以非二氢吡啶类为主。钙拮抗剂还对血流动力学和代谢效应有一定影响。此类药物适用于各种类型的原发性高血压患者，尤其适用于高血压合并冠心病、心绞痛、周围血管疾病、老年性高血压，原发性高血压合并肾脏损害者。钙拮抗剂由于其化学结构、对组织选择性及钙通道结合点不同，其降压作用有差异。硝苯地平主要扩张血管，对心脏影响较小，可出现头痛、心悸、踝部水肿等不良反应，降压同时伴有反射性的心动过速，可合用β受体阻断剂，主要适用心绞痛型高血压，不适用于心律失常型高血压，其控释剂型、半衰期长、起效快、生物利用度高、降压平稳，不易引起心动过速，不增加血浆肾素水平。拉西地平高度血管选择性、高脂溶性，能透过细胞膜内脂质，扩张周围血管和冠状动脉、温和降压，无心肌抑制作用。尼莫地平能穿过血脑屏障，对蛛网膜下腔出血患者，改善神经损伤有益，可缓解脑血管痉挛，保护脑细胞，特别适用于高血压合并脑血管疾病的患者。尼卡地平对冠脉和外周血管都有较强的扩张作用，心脏抑制作用弱，可用于高血压合并冠心病，静脉用药可用于高血压急症及术后高血压。尼索地平对冠脉的扩张作用强于外周血管且增加侧支循环，对心脏及传导无影响，可用于慢性稳定型心绞痛型高血压，对心肌晕厥、冬眠心肌有保护作用。氨氯地平半衰期长、生物利用度高、耐受性好、血药浓度平稳、较少出现反射性心动过速，对心脏无影响，可用于心绞痛和心力衰竭型高血压患者。维拉帕米对血管有一定的扩张作用，但对房室传导、心率及心脏收缩力均有抑制作用，对房室传导障碍及心力衰竭患者不适用，可用于室上性心动过速高血压。地尔硫卓可用于高血压伴有心绞痛，室上性心动过速和慢性室颤类患者。试验证明以钙拮抗剂为主的抗高血压长期治疗，加利尿剂、ACEI或β受体阻断剂可达到最佳控制血压，降低心脏、血管并发症和死亡率。�
2．4 ACE1是通过抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，抑制缓激肽的降解，而产生降压效应，同时具有减少内皮细胞形成内皮素，增加缓激肽和前列腺素的形成，减少神经末稍去甲肾上腺素的释放和醛固分泌等作用。代表药物有卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利等普利类药物[5]。ACEI能安全有效的降低高血压，单药治疗效应与利尿剂或β受体阻断剂单药相当，用药后大多在1 h内出现降压效应，但需几天或几周才能达到最大降压效应。ACEI与其他直接扩血管药不同，对中枢神经和植物神经功能无影响，降压的同时，重新恢复脑血流自动调节而保护脑组织，亦不影响性功能，无反射性心动过速，可以防止由利尿剂产生的继发性高醛固酮血症。ACEI用于老年高血压较好，无体位低血压。ACEI可用轻、中及严重的原发性高血压。特别适应于高血压合并左室肥厚、左室功能不全或心室重构、糖尿病并伴有微量蛋白尿的患者、原发性高血压伴有周围血管疾病或雷诺现象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁、硬皮病高血压患者，透析抵抗的肾性高血压。但原因不明的肾衰竭、肾性高血压及肾血管病变的高血压要慎用。ACEI可致畸，妊娠高血压要禁用，所有育龄妇女要慎用。干咳是其主要不良反应。ACEI类药物作用机理相同，但与酶作用方式、强度、前体状态、作用时间和消除方式不同，各药物作用特点有差异。ACEI与利尿剂、钙拮抗剂、α受体阻滞剂联用可增加降压效应,与β受体阻断剂联用增加不明显。�
2．5 ARB是通过阻断ATⅡ效应而达到降压作用。主要药物有Losartau(氯沙坦)、Valsartan(缬沙坦)和Arbesartan(厄贝沙坦)。ARB降压作用与ACEI相似，不良反应较小，可用于轻、中度原发性高血压及使用ACEI疗效不满意或ACEI不良反应难以耐受的高血压患者。对于具有亚临床损害及(或)合并糖尿病的患者推荐ARB作为一线治疗用药[6]，氯沙坦和缬沙坦降压作用相似，不同之处是缬沙坦不是前体药物，可用于肝功能不全的患者。�
2．6 α受体阻断剂是通过选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α受体，舒张小动脉及静脉，降低外周阻力而达到降压作用。对心输出量影响较小，能安全有效的降低血压。对于在小动脉结构性改变前，血管痉挛阻力增加的患者尤其有用。长期应用改善脂代谢，还能减轻前列腺增生患者的排尿困难。主要药物有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、曲马唑嗪等药物，后三种脂溶性低与α受体亲和力小些，作用缓慢、时间长，直立性低血压少些，可用于各型高血压。此类药物可导致直立性低血压，可首次减半睡前服。长期使用可导致水钠潴留，可合并用药。�
2．7 抗高血压药物还有中枢性降压药，直接扩血管药等，因其不良反应大，现较少使用，尤其不宜长期服用。以及新型抗高血压药，如钾外流促进药、前列环素合成促进剂等。�
3 合理使用�
3．1 由于抗高血压药物品种较多，特点各异，同时高血压患者需有效治疗与终身治疗，保证平稳降压，保护靶器官，要采用联合用药，个体化治疗[2]。对高血压疾病的治疗一般用药原则：①任何药物开始治疗从小剂量开始，以减少不良反应；尽量使用半衰期长的药物，1次/d给药，合理选择联合用药以达到最大的降压效应，最少的不良反应，宁可联合应用非同类的第二名药物，而不增加第一药物的剂量。经验证明，血压控制较好的有2/3是联合用药[2]；②抗高血压药物选择应采用“个体化”原则，根据患者合并症情况，机体差异合理选用降压药物。因此对中年单纯收缩期高血压可选用长效的二氢吡啶类如氨氯地平、非洛地平或非二氢吡啶类的缓释维拉帕米及缓释地尔硫卓；长效的α受体阻断剂如特拉唑嗪、多沙唑嗪等；也可两者合用；也可使用利尿剂。老年高血压可选用利尿剂如吲达帕胺、ACEI、二氢吡啶类钙拮抗剂及β受体阻断剂，限用α受体阻滞剂，如清晨血压异常明显可采用长效与短效药物联合。对应激状态高血压有昼夜节律者可选用β受体阻断剂，或β受体阻断剂加α受体阻滞剂，二氢吡啶类加非二氢吡啶类钙拮抗剂。对于肥胖型高血压患者宜选择脂溶性好的抗高血压药物如美托洛尔、普萘洛尔、尼莫地平、福辛普利、雷米普利等。有胰岛素抵抗者首选ACEI、ARB、α受体阻断剂(限用利尿剂和β受体阻断剂)。合并心力衰竭高血压患者可选用利尿剂、ACEI、ARB(限用非二氢吡啶类钙拮抗剂)。妊娠高血压可选用β受体阻断剂(限用利尿剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂)。肾功能异常高血压用钙拮抗剂，ACEI、ARB(原因不明的肾衰肾动脉狭窄要限用)。周围血管疾病可选用ACEI、钙拮抗剂(限用β受体阻断剂)。高血压急诊时可静脉使用硝普钠，硝酸甘油、乌拉地尔，根据血压变化调整用量。在无静脉用药条件下，可临时使用舌下含服卡托普利。对于高血压患者需长期使用药物治疗时需注意药物的禁忌症。高血压合并痛风者禁用利尿剂，心脏传导阻滞者应禁用β受体阻断剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂，合并哮喘及慢性阻塞性脉病或周围血管疾病者禁用β受体阻断剂，肾动脉狭窄者禁用ACEI、ARB等。�
3．2 高血压药物治疗不仅存在着抗血压药物的合理选择，还存在着与其他药物的相互作用，如老年合并肾功能损害的高血压患者，若联用ACEI和非甾体抗炎药，可发生高钾血压，常可加剧肾功能衰竭。因此使用抗高血压药要充分考虑其他药物的影响，以减少不良反应。同时高血压治疗，还要适当改变生活方式，如减轻体质量、限钠、运动、DASH饮食、饮酒等[3]。从而提高高血压患者的生活质量。�
参考文献
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